第一章　缺铁性贫血概述

铁（iron）是人体必需的微量元素，存在于所有细胞内。在人体内的铁主要参与血红蛋白的合成和氧气的输送。此外，铁还参加体内的一些生物化学过程，包括线粒体的电子传递、儿茶酚胺代谢以及DNA的合成；约半数参加三羧酸循环的酶和辅酶均含有铁或需要铁的存在，如果体内缺铁将会影响细胞及组织的氧化还原功能，造成人体多种机能的紊乱。

自从中世纪时期，人们就开始认识到铁的缺乏可以导致一系列的临床症状。18世纪，Menghini用磁铁吸附干燥血中的颗粒从而注意到血液中含有铁。“Chlorosis”一词起源于希腊，本意是“萎黄、变色”，在当时这个词被用于特指多发于青少年女性以皮肤呈现出苍白、灰绿色为主要特征表现的一种疾病。发病的女性还会伴有心悸、气促，轻度的踝关节水肿，消化道的不适，如恶心、呕吐、腹泻、便秘等，有些患者还会伴有情绪的改变如焦躁、抑郁、情绪失常。随后人们逐渐认识到，“chlorosis”好发于青少年女性，是由于其在此阶段生长发育迅速、月经来潮、饮食摄入不足以及在儿童早期阶段机体内的铁贮存不足所致。患有“chlorosis”的患者大多数伴有贫血、血红蛋白减少和血清铁水平的下降，其临床特点随后不断被人们发现和研究。1832年，Pierre Blaud用硫酸亚铁碳酸钾合剂对此种患者进行治疗，并对药物治疗的效果进行了评价和报告，并指出此种药物可以有效改善患者的临床症状。直到现在，硫酸亚铁制剂依然是补充铁剂的基础用药。1892年，Bunge注意到了婴幼儿容易缺铁；1928年Mackay证明了铁缺乏是伦敦东区婴幼儿贫血盛行的原因，并提出强化铁奶粉可以缓解婴幼儿贫血的症状。到了20世纪的20~30年代，人们发现此种疾病还好发于40~50岁左右的中老年女性，发病的中老年女性多数会伴有口角炎、舌炎和反甲等，饮食习惯不良、多次妊娠、月经过多是该病发生于中老年女性的主要危险因素。1932年，Castle及其同事确证了无机铁可用于血红蛋白的合成，此后缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）的概念被正式提出，指由于体内贮存铁消耗殆尽，不能满足正常红细胞生成的需要时所发生的贫血。孕妇、育龄期女性、婴幼儿和儿童仍然是此病好发的人群。

IDA是全球发展中国家以及发达国家最常见的营养缺乏性疾病之一，发病率在发展中国家和发达国家分别在50%和10%左右，其中孕妇、育龄期妇女、婴幼儿儿童中发病率较高。按照世界卫生组织（WHO）制定的IDA的诊断标准，IDA患者约占世界总人口的30%，全世界贫血人数已经超过了20亿。我国居民IDA在整体上具有明显的普遍性和严重性，2002年中国居民营养与健康状况调查表明，中国居民贫血的患病率为20.1%，男性为15.8%，女性为23.3%，城市居民18.2%，农村居民20.8%，女性显著高于男性，农村显著高于城市。IDA的流行与地域环境、个体的性别、年龄、疾病、饮食及药物等因素有关。

根据资料统计显示，高原地区、边远的农牧山区和农村地区IDA的发病率较高，是常见的营养缺乏性疾病。由于经济水平落后，这些地区人均收入水平较低；并且由于生活地区偏远及文化程度低，接受营养健康教育的条件少，人们对于缺铁的认识程度不够。这些地区的孕妇大多数不能定期产检，对于妊娠期合并的IDA未能及时治疗，导致新生儿患有严重的IDA。传统生活习惯也影响IDA的发病，婴儿生后不能坚持母乳喂养，一般出生后4~6个月后就会过渡到纯牛奶喂养，牛乳中的含铁量远不及天然母乳中的含铁量丰富；同时由于此地区人们重视程度不够，婴儿添加辅食时间较晚并且添加辅食单一，不能及时全面的给婴儿添加蛋黄、肝脏及鱼肉等含铁量高的辅食，婴儿出生后会渐渐出现缺铁性贫血的临床表现。机体免疫力的下降，会使婴儿容易合并呼吸道和消化道的感染，营养成分吸收困难，导致IDA的进一步加重。高原地区和边远农牧山区的居民仍保留有传统的饮食习惯即饮浓茶，茶叶中含有具有大量收敛作用的鞣酸，在抑制肠道的蠕动与消化时对胃酸的分泌也有重要影响。当茶叶中的鞣酸在体内遇到铁时会形成一种不溶性沉淀物即鞣酸铁，它会促使铁的排出量增多而摄入量减少，引起IDA。由于受经济现状的影响，大多数生活在边远山区的人们平日以高脂、高钙食物为主，而平原地区的农村居民饮食主要以谷类食物为主，对于新鲜蔬菜和水果的摄入普遍有限，缺乏维生素的补充。谷类食品能够被人体吸收的铁元素只有5%，动物性食物中铁的吸收率也不过15%，从而造成该地区居民缺铁性贫血的发病率普遍升高。

此外，在某些钩虫感染的地区，也是IDA好发的地区。钩虫寄生于人体的小肠，钩虫以其钩齿和板齿咬着肠壁，摄取血液和肠黏膜为营养，虫体自身的吸血及血液迅速经过消化道排出造成宿主的失血。钩虫吸血的同时，还不断分泌抗凝素，致使自咬着部位黏膜伤口渗出血液，其渗出量与虫体的吸血量大致相当；虫体更换咬啮部位后，原伤口在凝血前仍可继续渗出少量血液，虫体的活动不但可以损伤肠黏膜，造成消化道的功能紊乱，而且可以使人体长期慢性失血，造成感染者发生IDA。由于患者长期慢性失血，铁和蛋白质不断耗损，再加上患者营养不良，血红蛋白的合成速度比细胞新生速度慢，则使得红细胞体积变小、着色变浅，故而呈现小细胞低色素性贫血。在钩虫病流行的地区，IDA的发病率也显著升高。钩虫病（ancylostomiasis）在世界上分布极为广泛，据世界卫生组织1984年报告，全球钩虫感染人数约为9亿，在欧洲、美洲、非洲、亚洲均有流行。我国以淮河及黄河一线以南的广大农村地区为主要流行区，钩虫病流行极为严重，东北、华西、西南地区的钩虫感染率较低。据2001—2004年全国寄生虫病调查结果显示，我国钩虫感染人数为3930万人，平均感染率为6.12%，以海南省的感染率（33.18%）为最高，其次是广西的感染率（19.67%）、四川的感染率（18.01%）、重庆的感染率（16.49%）和福建的感染率（15.90%）。钩虫病的流行与自然环境、种植作物、生产方式及生活条件等诸多因素有密切的关系，在钩虫病流行的地区气候温暖、雨量充足、常年施用未经过处理的含有钩虫卵的新鲜人粪施肥，种植时手足又有较多的机会直接接触土壤中的钩蚴，极易受到感染。

根据中国儿童、孕妇、育龄妇女铁缺乏症流行病学调查协作组的长期研究调查显示，我国孕妇50%以上合并贫血，IDA是孕期最常见的贫血性疾病。四川省广元市第三人民医院妇产科2012—2013年孕期保健的980例孕妇的孕13周前、13~28周、28周以后的临床资料，分为研究组和对照组，分析两组孕妇各期贫血发生率及原因。结果显示，该院妊娠期妇女贫血发生率为26.5%，孕早期贫血发生率为4.6%，孕中期贫血发生率为35.4%，孕晚期贫血发生率为60%；其中轻度贫血发生率为77.3%，中度贫血发生率为19.6%，重度贫血发生率为3.1%；其中96.5%为IDA，3.5%为巨幼红细胞性贫血及其他原因贫血。该研究结果显示，妊娠中晚期容易发生轻度的IDA。妊娠期贫血的原因是多方面的，妊娠期胎儿生长发育及妊娠期血容量的增加使得孕妇对于铁的需要量增加，孕期孕妇对总铁的需求量是非孕妇女的6倍之多。据世界卫生组织报告，不少妇女非妊娠期铁的摄取不足，妊娠期可利用的储备铁不足100mg，妊娠后既要满足自身血红蛋白合成的需要，又要满足胎儿生长发育的需要，妊娠期血容量增加需铁650~750mg，胎儿生长发育需铁250~300mg，故孕期共需铁约1000mg。孕妇每日需铁至少4mg，每日饮食中含铁10~15mg，吸收利用率仅为10%，即1~1.5mg，故而食物中含的铁很难满足孕妇及胎儿的需求。晚期孕妇对营养素的需求相对增加，应及时补铁或含铁丰富的食物。但是由于孕妇饮食结构不合理、铁等膳食营养素补充不足，加之生活不规律、对孕期健康意识不够，再加上其本身的文化水平影响对孕期营养健康的认识从而拒绝服用铁等原因，导致妊娠期铁的摄入不足，从而引起孕期IDA。IDA是妊娠期常见的并发症。对于孕妇，轻度贫血的影响不大，而重度贫血时心肌缺氧会导致贫血性心脏病；胎盘缺氧易引起妊娠期高血压疾病或其所致的心脏病；严重贫血对失血的耐受性降低，易发生失血性休克；由于贫血降低产妇的抵抗力，易并发产褥感染，危及生命。对于胎儿，在一般情况下，孕妇轻度IDA不会影响胎儿；但是当孕妇患重度贫血时，胎盘的养分和营养物质不足以补充胎儿生长发育所需，造成胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、早产或死产，还会引起新生儿的低体重。因此应该加强孕期健康教育和贫血危害的宣传工作，做好孕妇的营养指导，帮助孕妇建立科学合理的膳食习惯，定期产前检查并及时发现和治疗妊娠期贫血。妊娠期间常规补铁可以有效降低妊娠期IDA的发生率。

我国婴幼儿儿童IDA患病率约为35.1%，明显高于发达国家，儿童IDA的患病率在我国存在明显的年龄差异。2013年6月至2014年1月，研究人员在北京市区随机选择了300例0~6岁儿童进行了问卷调查及血常规、血清铁、血清铁蛋白含量、总铁结合力等检测，观察儿童IDA分布现状并对相关因素进行了分析。结果显示，300例儿童中患有IDA96例，发病率32.00%，其中患有轻度、中度、重度贫血分别为22.00%、8.33%、1.67%。7~12个月儿童IDA的发病率最高，为42.14%，其次是1~2岁（发病率26.67%）和2~6岁（发病率20.00%）；≤6个月儿童发病率最低，为16.00%。长时间的观察与研究证实母乳中铁的吸收率高达49%，明显高于牛乳及其他乳制品，并且母乳喂养对于预防各种疾病的发生均有积极的作用。因此喂养方式为非母乳喂养的婴幼儿，IDA的发病率较高。此外，母亲在妊娠期间患有严重的IDA及早产儿，由于其体内铁贮存不足，也容易发生IDA。婴幼儿生长发育迅速而铁储备量较少，在母体内获得的储存铁仅能满足5~7个月的生长发育需要；7个月以后，儿童营养需求剧增，而母乳供应的质及量明显不足，此时如添加辅食不足或不当、膳食结构失调以及儿童消化功能不全时，可影响铁剂的摄入量，导致IDA。贫血可使儿童学习能力下降、行为异常以及免疫功能降低，最重要的是可对婴幼儿的认知和精神运动的发育造成不可逆的损害。因此无论是母乳喂养还是非母乳喂养的婴儿均应及时的添加含铁丰富且容易吸收的辅助食物。饮食中的含铁量与其所含热量相关，动物源性的食物比植物源性的食物含铁量丰富且更容易被吸收。食物中的铁分为血红素铁和非血红素铁，前者的吸收率要高于后者。动物性食物尤其是精瘦肉、内脏含铁高且为血红素铁，吸收率可达10%~25%；蛋黄含铁量丰富但吸收率较低。植物性食物中大豆含铁量最高，其次是黑木耳、海带、香菇等，麦芽和水果等也含有一定量的铁，但植物性食物中的铁均属于非血红素铁，吸收率较低，约为1.7%~7.9%。另外，应该加强孕期保健、鼓励母乳喂养，在喂养过程中注意保护婴幼儿的消化功能也十分重要，良好的消化功能是保证铁元素吸收率的关键。

我国育龄期妇女IDA的患病率15%左右。育龄期妇女是指具有生育能力、处于生育时期的女性，一般年龄界定于15~49周岁之间，年龄跨度大且人数众多。新疆昌吉地区的研究人员分别对2011年及2012年同期内的昌吉市城区的工厂、机关、学校及周边农牧区的15~49周岁育龄期妇女共计8709人进行血红蛋白（Hb）检测，并且对于检出的IDA患者以问卷调查的形式对相关影响因素进行了统计分析。结果显示，在所调查的8709名育龄期妇女中，2011年IDA患病率为18.15%，2012年为19.36%，患病率无明显差异。育龄期妇女在此段时期需经历月经、怀孕、分娩、哺乳、避孕等特殊阶段，而此阶段妇女又同时在社会和家庭中承担着重要的作用，所以影响贫血的因素是多方面的。例如月经来潮的天数、月经量、职业和教育程度、不同职业的劳动强度差异、接触职业的有害因素、社会经济与家庭因素、体育锻炼情况等。育龄期妇女素食者、月经量过多、有妇科疾病导致的异常阴道流血者，由于铁摄入不足或丢失过多，容易发生IDA。企业职工及个体经营者、牧民IDA患病率较高，可能与不同职业的劳动强度差异和接触职业有害因素有关。有慢性病史及消化道症状的育龄妇女发生贫血的几率升高。对于育龄期妇女的IDA，应该引起有关部门的充分重视，给予育龄期妇女定期铁蛋白的监测并制定补充措施，尤其是针对月经过多的女性要注意预防IDA的发生。此外，还应注重对于育龄期女性的健康教育，调整饮食结构、改善不良的生活方式。

就流行病学而言，IDA主要发生于婴幼儿、孕妇及育龄期妇女，老年人的发病率相对较低，但是随着社会人口的老龄化，IDA在老年人群中的发病率也在不断升高。许多大型健康普查的结果显示：IDA的发病率随着年龄的增加，体质指数的下降而升高。随着老年人数量和比重的不断增加，老年人的IDA问题已经成为一个迫切解决的公共卫生问题。一些基础疾病，是老年人易发生IDA的主要原因。研究人员采用回顾性分析的方法，对长垣县河南宏力医院60例老年IDA患者的血液学指标及其他相关检查进行观察，分析其缺铁病因。结果由于铁丢失过多导致IDA的有41例，占68.3%，其中消化道肿瘤26例，占43.3%，其他慢性失血15例，占25%；由于铁吸收障碍导致IDA的15例，占25%；由于铁摄入不足的4例，占6.7%。老年人IDA的主要原因为铁丢失过多，其中以消化道失血为主，尤其要警惕消化道肿瘤。因此，临床医师对老年人IDA患者应重视病因诊断，特别是消化系统的相关检查，如反复查大便隐血试验、查找肿瘤标记物、肛门指检及常规进行消化内镜的检查。肛门指检对多数直肠癌的患者可发现肿块且方法简单易行，临床上应给予足够的重视。在未找出明确失血途径前，不应满足于补铁治疗，应尽早行消化内镜检查，寻找病因避免病情延误。此外，老年人IDA的发生，还与体质指数下降有关；并且老年女性的发病率要比老年男性人群高。研究人员通过对苏州市相城区60岁以上老年人进行健康体检，并从中抽取血红蛋白水平在120~150g/L的老年人，记录其基础资料包括年龄、性别、身高、体重等，一年后再次检测其血红蛋白的水平，来分析老年人IDA的影响因素。研究结果显示，性别和体质指数为老年人贫血发病的影响因素，女性及低体质指数为老年人IDA发病的危险因素。女性老年人由于参加运动较少，饮食多比较清淡，导致铁的摄入及消化吸收量和比例下降，增加了IDA的发病风险；此外与男性老年人相比，女性老年人承担家务劳动的时间更多、频率更高，焦虑及精神压力更大，这些因素也影响了女性老年人的消化和吸收功能。体质指数越高的老年人，其碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入量越多；同时血糖、甘油三酯、总胆固醇水平也高于体质指数较低的老年人群体。蛋白质不仅可以促进铁元素的摄入和吸收，而且动物类食物中的铁更丰富且更容易为人体吸收利用。因此要重视对于老年人，特别是低体重指数老年女性的健康教育，预防性补充铁剂进行治疗；同时还要积极寻找老年人IDA的病因，治疗原发疾病。