患儿，女，3岁3个月，主因“发热咳嗽8天，气促4天”入院。患儿于入院前8天无明显诱因出现发热、咳嗽，体温高达39℃，咳嗽有白痰，无鼻塞、流涕、咽痛症状，无畏寒、寒战、乏力、肌肉关节酸痛。患儿入院前4天出现气促，嗜睡，在当地医院胸X线片提示“肺炎”，先后给予头孢呋辛，地塞米松、氨茶碱等治疗6天，症状好转不明显；故前来我院就诊。门诊查咽拭子甲型流感病毒初筛阳性，拟诊流感病毒肺炎收治入院。

个人史及家族史：足月顺产，生后无窒息，无重症肺炎、毛细支气管炎、麻疹、百日咳病史，无结核接触史。发病前30天未曾住院，发病前1年内未接种季节性流感疫苗，未接种2009甲型H1N1流感疫苗，未接种肺炎球菌疫苗。无类似疾病患者接触史。

体格检查：T 39.0℃，R 60次/分，P 162次/分，血压129/ 92mmHg，体重16kg，嗜睡，有口周发青，发绀，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，气管居中，三凹征（+），胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩清音，呼吸音粗，可闻及湿啰音及喘鸣音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部软，肝脏肋下3.5cm，质韧。四肢、神经系统查体未见异常，无杵状指趾。

辅助检查：①血常规：WBC 5.0×10 ⁹/L，N 0.615，L 0.371，HB 96 g/L，CRP 82mg/L，红细胞、血小板正常；②血气分析：FiO ₂高浓度氧下pH 7.236，HCO ₃ ^-19.2mmol/L，PaO ₂ 69.6mmHg，PaCO ₂ 50.3mmHg；③血生化检查：ALT 24U/L，AST 104U/L，LDH 2338U/L；④ALP 239U/L；⑤CK 450U/L；⑥肺泡灌洗液支原体（+），肺泡灌洗液甲型H1N1（+）（上海CDC），余呼吸道病毒抗原及痰培养阴性；⑦胸X线片（图1-17）两肺广泛渗出，少量胸腔积液。

治疗经过：入院后给予机械通气，奥司他韦抗病毒，头孢曲松、美罗培南抗感染，甲强龙抗炎，丙球、血浆支持，营养心肌，超声雾化吸入、拍背、吸痰等对症治疗，生命体征平稳，住院38天，出院。

患儿病例特点：①3岁3个月幼儿；②表现发热、咳嗽、喘息并进行性加重，抗感染、激素及茶碱治疗效果欠佳；③病前无重症肺炎、毛细支气管炎及传染病史，无结核接触史；④发病前无肺炎接触史；⑤发病前1年内未接种季节性流感疫苗，未接种2009甲型H1N1流感疫苗，未接种肺炎球菌疫苗；⑥胸片提示两肺广泛渗出，少量胸腔积液；⑦肺泡灌洗液支原体（+），甲型H1N1（+），患儿流感病毒肺炎诊断明确。

肺炎是婴幼儿的常见症状疾病之一，婴幼儿肺炎常见病原为病毒或病毒合并细菌。对于初始经验治疗效果不佳的患儿，除了要除外基础疾病和先天性疾病外，还需进一步检查病原。该患儿高热持续不退，肺炎病情较重，表现为呼吸衰竭，结合发病季节为冬季，需警惕季节性流感。该患儿在门诊咽拭子快速筛查中显示甲型流感病毒抗原阳性，结合肺泡灌洗液甲型流感病毒H1N1（+），故诊断明确。患儿外周CRP明显升高，虽然没有合并细菌感染的病原学证据，但是不能除外继发呼吸道细菌感染的可能。该患儿在采样前已使用过头孢菌素，抗菌药物在患病早期开始使用很可能减少了细菌继发感染率和细菌培养阳性率。所以在治疗上也需兼顾抗菌治疗。

结合我院既往临床资料，我院收治的甲型H1N1流感合并肺炎的患儿大部分发病集中在11月份，危重症儿童病例都出现在11月下旬，绝大部分集体机构儿童所在的幼儿园或学校都有聚集性发热病例。甲型H1N1流感病毒与季节性流感病毒引起的肺炎临床症状相似，但是甲型H1N1流感病毒所致的肺炎病情较重，危重症病例发病率更高，阿根廷的研究已显示，儿童甲型H1N1流感的病死率为1.1/100 000，且与有无基础疾病无明显相关性。所以在这个季节的婴幼儿肺炎不要忘流感病毒的筛查，以早期诊断与治疗。

本院甲型H1N1流感病毒肺炎患儿的胸部X线片表现为局灶和多灶斑片状渗出，大部分在短期内吸收，重症肺炎因病变广泛，吸收时间长达2周以上。本例重症肺炎在发病6～9天后出现呼吸衰竭，胸部X线片显示肺部广泛大片状渗出，病变进行性加重，符合重症甲型H1N1流感病毒性肺炎的影像学改变，临床进展过程与墨西哥最初报道的18例危重症肺炎患者相似，患者在流感样症状出现5～7天以后出现肺损伤和急性呼吸窘迫综合征。

尽管奥司他韦治疗流感的最佳时间是发病后48小时内，但是重症肺炎患儿发病后1周在上、下呼吸道都检测到H1N1病毒，且排毒可持续2周左右，因此对于甲型H1N1流感合并重症肺炎的患者，抗病毒药物治疗仍然是必要的。结合我们既往的经验发现，发病2天内给予奥司他韦治疗可缩短热程，美国和墨西哥的临床观察资料提示，甲型H1N1流感住院患儿接受奥司他韦治疗后可使病情减轻并使病死率降低，发病2天内起始奥司他韦治疗也可降低死亡或入ICU治疗的危险，危重症患者接受奥司他韦治疗与生存率提高有关。人感染H1N1病毒后，会产生一系列促炎因子，促进宿主的免疫应答，这一过程是机体清除病毒所必须的，但重症甲型H1N1流感病毒肺炎患儿可能会产生大量的细胞因子及炎性介质导致机体的免疫损伤，会加重病情并造成肺外脏器的损伤。所以除了抗病毒治疗外，抗炎治疗及支持治疗也很关键。应用肾上腺皮质激素及丙球治疗等有利于降低过激的免疫反应，从而减轻免疫病理损伤。机械通气是改善缺氧的重要措施，所以短期出现呼吸衰竭的患儿要及时进行机械通气并尽量避免与机械通气相关的并发症。

流感病毒肺炎大部分发病集中在11月份，集体机构儿童是季节性流感病毒易感人群，危重症病例大多是暴发时期有密切流行病学暴露史的儿童。早期确诊并及时给予奥司他韦治疗可明显改善病情。抗病毒治疗、抗炎支持治疗、生命支持治疗是重症流感病毒肺炎患儿治疗的关键。

[1]　O’Riordan S，Barton M，Yau Y，et al. Risk factors and outcomes among children admitted to hospital with pandemic H1N1 influenza. CMAJ，2010，182：39-44.

[2]　Lee EY，McAdam AJ，Chaudry G，et al. Swine-Origin Influenza A (H1N1) Viral Infection in Children：Initial Chest Radiographic Findings. Radiology，2010，254：934-941.

[3]　Perez-Padilla R，de la Rosa-Zamboni D，Ponce de Leon S，et al. INER Working Group on Influenza. Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico.N Engl J Med，2009，361：680-689.

[4]　Domínguez-Cherit G，Lapinsky SE，Macias AE，et al. Critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1) in Mexico. JAMA，2009，302：1880-1887.