第一篇　基础篇

前列腺是不成对的实质性器官，外形呈板栗状，围绕在男性尿道的起始部，部分为腺体组织，部分为纤维肌性组织，重量8～20g，左右径约4cm，前后径约2cm，垂直径约3cm。前列腺位于小骨盆的下部，耻骨联合下缘和耻骨弓的后方，直肠壶腹的前方，膀胱和尿生殖膈之间（图1-1），肛门指诊时通过直肠壶腹可以摸到前列腺。

前列腺上方是前列腺底或膀胱面，下方是前列腺尖，尖部与底部之间为前列腺体部，有4个面，分别是前面、后面和2个侧面。前列腺底大部分与其上方的膀胱颈相接触、尿道在靠近前列腺底的前缘处进入前列腺。前列腺尖部，在下方与尿道括约肌和会阴腹横肌上面的筋膜相接触。前列腺体部前面隆凸，后面平坦，朝向后下方，前列腺后部正中有一条浅沟，称为前列腺沟，亦称中央沟。常被认为是分隔前列腺为左右两侧叶的标志，此沟与前列腺底交叉处凹陷，称为前列腺切迹。前列腺的前面从前列腺尖伸展到前列腺底，横向窄而凸，在耻骨联合的后方约2cm处有许多静脉丛和疏松脂肪组织将前列腺与耻骨联合分开，在近前列腺的上界处，耻骨前列腺韧带将前列腺连到耻骨下方。尿道在前列腺尖的前上方从前面穿出。前列腺的后面横向较平，垂直面比较凸出，借前列腺和外面的疏松结缔组织和直肠分隔。前列腺的后面近上（膀胱）缘处有一压迹，两个射精管从此处斜形穿过腺体约2cm，最后开口于精阜中央的前列腺小囊两侧，并将此面分为上下两部，下部较大。上部的大小变化较大并经常被看成是中叶的外面，后面下部的正中沟，将前列腺分隔为左右两侧叶，侧叶形成前列腺的主要部分并在尿道后方延续。在尿道的腹侧有一纤维肌性组织，常被称为前叶，它比前列腺其余部分含有的腺组织少。前列腺的外侧面与肛提肌的前部相隔，借着前列腺纤维鞘内静脉丛将它们隔开。前列腺底部与膀胱颈、精囊腺及输精管壶腹相接，前列腺尖部向前下方与尿生殖膈上筋膜相接，前列腺前面距耻骨联合下缘2cm处有阴部静脉丛、脂肪和疏松结缔组织。前列腺尖部与尿道相移行，后面借疏松结缔组织和膀胱黏膜与直肠接触。前列腺的下外面与肛提肌前部接触，并有前列腺静脉丛包绕。前列腺表面包有由结缔组织和平滑肌构成的被膜，为前列腺囊。在前列腺固有囊的外面还包绕着由盆内筋膜脏层，称为前列腺包膜（prostatic capsule），或称前列腺鞘，在两者之间有前列腺静脉丛（图1-2）。前列腺包膜向前借耻骨前列腺韧带与耻骨联合相互连接，下方与尿生殖膈上筋膜相交织，前列腺包膜的后壁为直肠膀胱黏膜，包膜的两侧与膀胱后韧带相连续。肛提肌的前部肌束由耻骨向后附着于前列腺包膜的两侧，成为前列腺提肌，其对前列腺的固定起很重要的作用。

Lowsley根据前列腺的组织胚胎学胚胎期的来源不同，分为前叶、后叶、中叶和两侧叶5个部分（图1-3），前叶较小位于尿道前方，临床上通常无重要意义。中叶呈楔形，位于尿道前列腺部和射精管之间，左右两侧叶分别位于尿道前列腺部和中叶的两侧。老年人因激素平衡失调，前列腺结缔组织增生而引起前列腺肥大，常发生在中叶和两侧叶，从而压迫尿道，造成排尿困难和尿潴留。后叶位于中叶和侧叶的后方，是前列腺癌好发部位，直肠指诊时所触及者即为此叶。后来由于其他分叶方法的出现，分叶方法的混淆和易变，使得前列腺的分叶问题至今还没有统一的标准，目前仍然保留这种简单的分叶方法，同时国内医学院校教科书也一直沿用这种分叶方法。Tisell和Salander在解剖了100例人的前列腺后宣布已肯定有一个辨认叶的结构，可以辨认出两个大的外侧叶，但认为它们不在背（直肠）侧面，而背侧面是成对的背侧叶。背侧叶向外侧伸展形成前列腺尖，中叶围绕尿道（在前列腺尖部除外），在背侧叶和外侧叶的深面，和组织学上的内带相一致，并肯定所有的3对叶可以解剖分离，这种看法与其他的分叶方法无法统一，因此分叶问题有待进一步解决。

主要来自于膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠中动脉。

前列腺主要的动脉血供来自膀胱下动脉，其起源于髂内动脉。膀胱下动脉（图1-4）的分支分别供应精囊的下后方、膀胱底部和前列腺。供应前列腺的动脉分别形成前列腺尿道组和前列腺包膜组，前列腺尿道组血管于膀胱前列腺结合部后外侧进入前列腺，主要供应膀胱颈和前列腺的尿道周围腺体；前列腺包膜组血管于盆侧筋膜内沿盆壁下行，经过前列腺的后侧壁并发出分支至前列腺的腹侧和背侧，主要供应前列腺的外周部分。前列腺包膜组动、静脉被神经网广泛包裹，构成血管神经束，可作为识别由盆腔神经丛发出的到阴茎海绵体分支的标志。

髂内动脉前干分支，常与膀胱下动脉共同发出，除与直肠上动脉和直肠下动脉吻合外，并有分支与膀胱下动脉吻合，其主要供应精囊和前列腺。

在坐骨大孔下支的外侧下行，在梨状肌和尾骨肌之间离开盆部进入臀区，然后弯曲地环绕坐骨棘背面，通过坐骨小孔进入会阴，发出分支营养会阴区结构。

形成围绕在前列腺的两侧和前列腺底部的静脉丛，在接受阴茎背深静脉的静脉血，最后注入髂内静脉（图1-5）。

前列腺静脉丛（prostatic venous plexus）包埋于前列腺外面筋膜鞘之中，位于耻骨弓状韧带的后方，耻骨联合的下部及膀胱和前列腺的前方。其主要属支是阴茎背深静脉，也接受膀胱和前列腺支，其在穿过尿生殖膈后分成3个分支，即浅表支走行于耻骨前列腺韧带之间，并分布于前列腺和膀胱颈的中部；两侧静脉丛分布于前列腺的后外侧，与闭孔静脉、膀胱静脉丛和阴部内静脉相交通，最终回流至膀胱静脉和髂内静脉。前列腺静脉丛包埋于前列腺外面筋膜鞘之中，由于其与盆腔其他静脉分支广泛交通，因此任何静脉分支破裂均会引起广泛出血。

阴茎背深静脉（deep dorsal vein）是阴茎背静脉（dorsal veins of the penis）深支，位于阴茎纤维鞘内，接受阴茎头和阴茎海绵体的血液，于成对的阴茎背动脉之间沿中线后行，在阴茎根部穿入阴茎悬韧带深部并通过耻骨弓状韧带与会阴筋膜前缘之间的间隙，分为左、右两支，在耻骨联合下方连接阴部内静脉之后汇入前列腺静脉丛。

膀胱静脉丛（vesical plexus）围绕膀胱下部及男性前列腺基底部，并与前列腺静脉丛相交通，膀胱静脉丛回流入数条膀胱静脉，它们通常结合在一起汇入髂内静脉。

阴部内静脉（internal pudendal veins）是阴部内动脉的伴行静脉，起自前列腺静脉丛，伴随其动脉，汇合成单一静脉终于髂内静脉，他接受来自尿道球部、阴囊的静脉及直肠下静脉。阴茎背深静脉与阴部内静脉相连，主要终于前列腺静脉丛。

直肠中静脉（middle rectal vein）起源于直肠静脉丛和来自膀胱、前列腺和精囊的属支，其大小各异，行于肛提肌盆面的两侧，终于髂内静脉。

盆筋膜（pelvic fascia）为腹内筋膜的延续。按照其部位不同可分为如下。

覆盖在盆壁的内面，向上与腹内筋膜相延续，位于骶骨前方的部分称为骶前筋膜，它与骶骨之间有丰富的静脉丛。覆盖梨状肌内面的部分为梨状肌筋膜，而在闭孔内肌内面的部分成为闭孔筋膜。耻骨体盆腔面到坐骨棘的闭孔筋膜呈线形增厚，称为肛提肌腱弓（tendinous arch of levator muscle of anus），为肛提肌和盆膈上、下筋膜提供起点和附着处。临床上强调盆膈上筋膜表面有一腱弓，称为盆筋膜腱弓，勿与闭孔内肌筋膜的肛提肌腱弓混淆，位于肛提肌腱弓的下方，盆内筋膜脏层自此腱弓发出。因此位于前列腺囊外侧的只是盆筋膜腱弓下方的盆膈上筋膜，属于盆筋膜壁层，也称前列腺外侧筋膜。在前列腺切除时，必须确认盆筋膜腱弓，在腱弓的外侧剥离前列腺外侧筋膜，可以避免损伤静脉丛。前列腺囊的后外侧有血管神经束，内有海绵体神经，剥离前列腺外侧筋膜时应在血管神经束之前停止，避免神经损伤，以免引起阳痿。在男性耻骨体后面有耻骨前列腺韧带（puboprostatic ligament）（图1-6）张于耻骨体与前列腺鞘和膀胱颈部之间，是维持膀胱、前列腺和尿道位置的重要结构。

覆盖于肛提肌与尾骨肌上表面的筋膜，前方和两侧附着于肛提肌腱弓，后方与梨状肌筋膜、骶前筋膜相延续，在内脏器官穿经盆膈处与盆脏筋膜相融合。

位于肛提肌与尾骨肌下表面的筋膜，前端附着于肛提肌腱弓，后端与肛门外括约肌的筋膜融合，构成坐骨直肠窝的内侧壁。

在盆腔内脏器穿过盆膈或尿生殖膈时，由盆壁筋膜向上返折，呈现鞘状包裹脏器形成。包裹前列腺的部分成为前列腺鞘（fascial sheath of prostate），鞘的前部和两侧部内含有前列腺静脉丛，向上延续形成膀胱筋膜包裹膀胱。在直肠与膀胱、前列腺、精囊及输精管壶腹之间有一冠状位结缔组织膈，称为直肠膀胱膈（rectovesical septum），或称直肠膀胱筋膜（denonvillier’s fascia）（图1-6），上起自直肠膀胱陷凹，下达盆底，两侧附着于盆侧壁。直肠膀胱筋膜和前列腺囊之间有平滑肌连接，不易分离，而与直肠筋膜之间则以疏松结缔组织相连，容易分离。

前列腺的淋巴管起自前列腺实质和前列腺囊内的毛细淋巴管。实质内的毛细淋巴管网发出的淋巴管，在小叶间结缔组织内与血管伴行，至前列腺包膜内，在前列腺囊内相互吻合成淋巴管丛。前列腺前部的集合淋巴管沿膀胱上动脉的分支至膀胱的前面，经膀胱前淋巴结和膀胱外侧淋巴结注入髂内淋巴结（internal iliac lymph nodes），有时也直接汇入髂内淋巴结或髂外淋巴结。前列腺的前外侧部的集合淋巴管，向后上方回流，经直肠的外侧注入骶岬淋巴结或骶淋巴结（sacral lymph nodes）。前列腺后部的集合淋巴管，与精囊腺的淋巴管汇合，沿输精管并越过脐动脉注入髂内淋巴结，或沿膀胱下血管汇入骶淋巴结。髂外淋巴结（external iliac lymph nodes）有3条淋巴链：外侧链由3～4个淋巴结组成，位于髂外动脉的外侧；中链由2～3个淋巴结组成，位于髂外静脉的前面；内侧链由3～4个淋巴结组成，位于髂外静脉的下方，是主要的回流通道。内侧链有一附属淋巴链，位于闭孔神经周围，即闭孔神经淋巴结，一般认为此为前列腺癌淋巴结转移的第一站（图1-7）。

前列腺的神经支配主要来自下腹下神经从，即盆腔神经丛（图1-8），位于腹膜后的直肠两侧，距肛门5～10cm，从矢状面看盆腔神经丛位于精囊水平，此神经丛来自S ₂-S ₄副交感神经节前输出神经纤维和来自T ₁₁-L ₂的交感神经纤维组成。多数神经纤维于前列腺底部之上离开血管神经束，并于脂肪组织内向内侧呈扇形进入前列腺囊。部分神经纤维继续内行越过前列腺底部支配前列腺的中央区。而其他神经纤维继续远行成一斜角进入前列腺包膜。有少部分神经纤维下行至前列腺尖部，并直接穿入前列腺包膜。在前列腺实质内，一些小的神经分支位于腺导管及腺泡附近，而其他神经纤维则在基质内平滑肌束之间形成神经丛。盆丛还发出重要的海绵体神经支配阴茎的勃起。海绵体神经自盆丛最尾侧发出，与血管一起行经过直肠膀胱筋膜的两侧，并于前列腺的后外侧与直肠之间、前列腺静脉丛和前列腺外侧筋膜之外下行，然后经前列腺尖的前外侧穿尿道膜部括约肌，经耻骨联合下方到达阴茎根部的背面，在行前列腺手术时易在前列腺尖部受损，引起术后阳痿。支配前列腺平滑肌的神经既有胆碱能神经又有去甲肾上腺素能神经，胆碱能神经也支配前列腺包膜的平滑肌。一般认为，前列腺内的副交感神经刺激腺泡的分泌，而交感神经则促进精液排入尿道内。前列腺的神经支配比较丰富，尿道周围的前列腺由周围的神经支配。前列腺包膜被许多神经纤维和神经节覆盖，神经纤维和神经节形成前列腺神经丛。正常人的前列腺中，神经密度最大的部位在前列腺近侧部的中央，其次在包膜的前部和前列腺底，前列腺周围部神经的密度最少。前列腺内还含有许多神经多肽的神经纤维，如血管活性多肽、神经多肽、P物质等，它们起神经调节因子或神经介质的作用。