第二章　抗病毒治疗及随访管理

艾滋病抗病毒治疗（又称之为抗反转录病毒治疗，antiretroviral therapy，ART）是由三种或四种抗反转录病毒药物组成的联合治疗。抗病毒治疗可以最大限度地抑制HIV复制，使得感染者/病人体内HIV病毒载量持续降低，达到血中HIV病毒载量检测不到的水平，机体免疫功能得以逐渐恢复，从而降低艾滋病相关的发病率和死亡率，延长感染者/病人的生命，提高生活质量。通过抗病毒治疗还能降低HIV的生物学传播能力，可以降低其传染性，减少HIV新发感染。

HIV的生活周期包括吸附、脱壳、反转录、整合、转录、翻译、包装和出牙等过程，其中任何一个过程均可作为艾滋病抗病毒药物治疗的靶点。目前除了反转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂之外，整合酶抑制剂、融合抑制剂、CCR5受体拮抗剂等抑制病毒复制各个环节的药物不断上市且药物不良反应越来越少，药物的耐受性更好。

目前我国已采取在评估病人具备好的依从性与知情同意前提下，无论CD4 ⁺T淋巴细胞水平如何，所有感染者均可接受提供抗病毒治疗。

在评估确定病人具有好的依从性前提下，对每位感染者还要进行临床和实验室评估，确定是否适合启动抗病毒治疗。评估包括完整的病史［包括既往史和现病史中的机会性感染、慢性疾病、药物治疗史（包括是否曾有抗病毒治疗史，HIV母婴阻断用药以及当前药物使用情况）］、过敏史和免疫接种史。临床评估包括进行相应的体格检查以发现HIV相关的临床表现。实验室评估包括CD4 ⁺T淋巴细胞检测、病毒载量检测和其他相关实验室检查。

目前国际上有七大类四十余种抗反转录病毒药物。包括核苷（酸）类反转录酶抑制剂（nucleoside reverse transcriptase inhibitor，NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（protease inhibitors，PIs）、整合酶抑制剂（integrase inhibitors，IIs）、融合抑制剂、CCR5受体拮抗剂和药代动力学增强剂等。在我国艾滋病抗病毒药物部分由国家免费提供；其余药物，可由经治医生根据艾滋病病人病情需要、药物的可获得性及病人经济水平酌情考虑选择使用。

我国推荐的成人和青少年艾滋病病人抗病毒治疗的一线方案以两种核苷类反转录酶抑制剂和另一种非核苷类反转录酶抑制剂构成。

最新版的《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版）推荐的未接受过抗病毒治疗（初治）病人的一线抗病毒治疗方案为：替诺福韦（TDF）或齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）或奈韦拉平（NVP）。首选方案为替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦。

替诺福韦（TDF）：300mg，每天一次；齐多夫定（AZT）：300mg，每天两次；拉米夫定（3TC）：300mg，每天一次；依非韦伦（EFV）：600mg，每晚一次；奈韦拉平（NVP）：初治2周为诱导期，200mg，每天一次，2周之后，200mg，每天两次。

（1）对于合并感染乙肝的病人，一线方案首选替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦组合治疗。

（2）使用替诺福韦的病人有可能出现肾功能损伤和骨密度下降，有急性肾功能不全和范可尼（Fanconi）综合征报道，但罕见。基线存在肾功能异常的病人避免使用替诺福韦。

（3）齐多夫定不能用于血红蛋白（hemoglobin，Hb）低于90g/L或者中性粒细胞低于0.75×10 ⁹/L的病人。

（4）拉米夫定成人口服300mg片剂，每日1次。儿童必须按每日两次的方式服药，不能使用每天1次剂量。

（5）奈韦拉平

1）对于基线CD4 ⁺T淋巴细胞≥400个/mm ³的男性和基线CD4 ⁺T淋巴细胞计数≥250个/mm ³的女性，奈韦拉平有增加肝毒性的危险，通常出现在开始治疗后的16周以内。因此，对上述两类病人应避免使用奈韦拉平，可使用依非韦伦。

2）对用利福平治疗的艾滋病合并结核病病人应避免同时使用奈韦拉平。

3）对过去6个月使用过单剂量奈韦拉平的病人，开始新的抗病毒治疗时应避免使用奈韦拉平和依非韦伦。

4）应注意在治疗最初的2周内，奈韦拉平的诱导剂量为200mg，每日1次；随后如果未见新的药疹同时ALT或AST水平未再升高，可将剂量调至200mg，每日2次。

（6）依非韦伦由于其有致畸的危险，在妊娠的13周以内应慎用，但在妊娠中晚期（13周以后）可以应用。所有使用依非韦伦抗病毒治疗的妇女，必须接受妊娠试验检测和服用依非韦伦对妊娠潜在危险的咨询，并采取适当的避孕措施。

一旦服用一线药物出现治疗失败，就要考虑换用二线治疗药物。但需严格对一线治疗失败的病人进行严格评估和把关。特别需要评估和重视依从性的教育，以保证二线药物的治疗效果，避免病人对更多药物发生耐药。

（1）检测病毒载量和CD4 ⁺T淋巴细胞计数，确定存在治疗失败。

（2）鉴别治疗失败的原因：依从性不良、药物毒副反应、药物耐药等因素。

（3）依从性不良病人务必加强依从性教育及训练，之后可更换为二线方案治疗。

（4）条件允许情况下，尽可能进行耐药检测。并根据耐药检测结果选择有效的药物，以提高疗效。

（5）根据病人既往服用的药物种类、是否合并HBV或结核病、肝肾功能情况等进行个体化的选择，制定适宜的二线治疗方案。

（1）若原治疗方案为AZT/d4T+3TC+NVP/EFV，可更换的二线方案为TDF/ABC+3TC+LPV/r。

（2）若原治疗方案为TDF+3TC+NVP/EFV，建议更换的二线方案为AZT/ABC+3TC+LPV/r。

治疗失败可以从病毒学、免疫学、临床三个方面判断，采用病毒学指标（病毒载量）诊断与确定抗病毒治疗失败更为简洁直接。

病人出现抗病毒治疗失败后，最重要的是鉴别失败的原因，然后针对不同原因造成的治疗失败，给予不同的处理。抗病毒治疗失败的原因主要包括以下多个方面：

（1）服药依从性不良；

（2）HIV耐药；

（3）药物代谢动力学问题；

（4）药物毒副反应；

（5）基线CD4 ⁺T淋巴细胞计数低；

（6）基线病毒载量高；

（7）合并其他临床情况，例如药物滥用、精神疾病等。

依从性不良是导致抗病毒治疗失败的最重要的因素之一。

当怀疑病人已经出现耐药而导致整个治疗方案失败时，应及早进行耐药检测。并根据病人的耐药检测结果，选取合适的二线治疗方案。

对治疗失败的病人应首先考虑其所用药物服药时的食物耐受情况，回顾其近期的胃肠道症状（如呕吐、腹泻）以评价短期吸收不良的可能性。特别是合并结核需服用抗结核药物的病人，更易合并胃肠道反应，从而影响药物的吸收。回顾其所有合并用药及饮食构成，评价可能的药物相互作用和药物及食物间的相互作用，尽量避免使用可能产生相互作用的药物和食物。

对治疗失败的病人应评价其对现用方案的耐受情况及毒副反应的严重程度和时程。需要注意的是，即使很小的毒副反应，也有可能影响依从性而导致治疗失败。对于因毒副反应而出现治疗失败但尚未出现耐药的病人，处理原则包括：①对症处理（如止吐，止泻，抗过敏等）；②必要时停用引起副反应的药物更换为其他药物。

几乎所有的抗反转录病毒药物均可引起或轻或重的不良反应。这些药物不良反应若处理不当，一方面会给病人带来不适，甚至造成严重后果，另一方面也会影响病人的服药依从性，进而可能导致治疗失败。抗反转录病毒药物的常见不良反应和推荐处理方法见表2-1。

中途停药可能会导致病毒反弹和耐药产生，直接影响疾病进程，因此抗病毒治疗遵循的是不间断原则。但是，有许多原因需要暂停或长期停止抗病毒治疗，此时，无论是调整药物，还是停止治疗，都必须在专业医生的指导下进行，采取一种相对安全的方式，HIV感染者不能轻易擅自停止服用抗病毒药物。

但是在治疗过程中，如果出现严重的、危及生命的药物副作用，或者正在接受治疗的HIV感染者出现无法口服药物的严重情况，经由专业医生的指导，可以同时停止所有抗病毒药物。我国目前拥有的抗病毒药物中，有些药物的血清半衰期是不同的，对进食的要求也不完全相同，例如NNRTIs药物的血清半衰期是25～55小时，而NRTIs药物（如TDF、ABC、d4T、3TC和AZT）的血清半衰期是1～7小时。因此，如果治疗方案中同时含有NNRTI和NRTI，建议先停用NNRTIs药物（NVP或EFV），7天后再停用NRTIs药物，从而保证停药期间3种药物的治疗浓度一致。治疗方案只包括NRTIs药物及PIs药物时，两类药物可同时停用。