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第三节 抗病毒治疗依从性
一、抗病毒治疗依从性的重要性
（一）抗病毒治疗依从性的要求
治疗依从性是指病人按照处方或医嘱要求按时按量服药的依从程度。对艾滋病病人的抗病毒治疗依从性的要求近乎完美，通常将按时按量服用药物的概率大于95%视为依从性良好，按我国现有的抗病毒治疗方法，每月漏服药物的次数不可超过2次。
（二）治疗不依从的危害及表现
1.治疗不依从的危害
体内药物浓度不能抑制病毒复制，HIV的复制加快，体内病毒数量增加。同时不规则用药，HIV变异机会增加，HIV容易产生抗药性，导致治疗失败。另外，由于治疗不依从产生的耐药株HIV可传染给新感染者，给其他感染者的抗病毒治疗带来困难。
2.治疗不依从的表现
①漏服药物或者服药量不足，没有达到处方规定的服药剂量；②对用药间隔时间不依从，缩短或延长用药间隔时间；③在没有医嘱的情况下，自行停服药物。病人漏服药物的常见原因包括忘记服药、离家外出、事务繁忙、有副反应等。
（三）影响依从性的因素
影响HIV/AIDS病人的用药依从行为因素非常复杂，包括病人本身的因素、治疗相关因素及社会因素等。
1.病人因素
（1）病人的认知及心理因素：
良好的药物依从性需要病人对治疗的正确认知，包括对用药指导的正确理解，对联合治疗中不同药物剂量、服药时间和顺序的适当安排等。治疗的长期性、疾病的不确定性所带来的心理压力也与用药依从性相关，抑郁与用药依从性呈负相关。
（2）病人的物质滥用行为：
有物质滥用者，不按时服药或者漏服药物的可能性高。酗酒的艾滋病病人出现不按时服药概率高。
2.治疗相关因素
包括每天服药的次数、药片数和对服药时间的要求等。其方法越复杂，病人的依从性就越差。药物的副作用也是依从性差的原因之一。
3.医患关系与医疗服务质量因素
良好的医患关系对病人依从性有积极的影响。医护人员能否及时发现病人依从性方面的异常并给予相应的支持、是否有较强沟通能力也对病人依从性至关重要。
4.社会因素
包括社会歧视、社会或家庭支持系统等。有良好的家庭成员支持病人，在提醒用药或者其他方面给予帮助，病人的依从程度会较高。另外，感染者同伴的支持，也会在病人坚持治疗及副作用的管理等方面起到积极的影响。
二、抗病毒治疗依从性评估
（一）依从性评估要求
艾滋病抗病毒治疗依从性的评估包括：①对新治疗的病人依从性进行初步评估，了解病人原来服药习惯及服药依从性，为抗病毒治疗前依从性教育提供信息；②每次随访或者每次领药时的评估；③治疗失败时重新评估依从性；④对于依从程度差的病人，需加强个案评估，了解病人不依从的原因。
（二）依从性评估方法
1.可通过直接询问病人来了解用药的依从性
询问的内容包括具体的服药情况、对生活的影响、不良反应等。
2.测量方法
依从性的测量方法有很多，但缺乏一个理想的标准。临床一般将在某段时间病人的实际服药量与医嘱规定的药量之比来表示服药依从性。
（1）病人自陈法：
采用问卷方法询问或让病人填写在过去一段时间内（如7天或1个月）服药的片数、按时服药情况，以及没有服药的原因等。
（2）电子监控法：
将一个小型用药监控电子仪装在药瓶盖上，每当病人打开药瓶时，开瓶盖的时间会被记录在监控电子仪上。医务人员可定期将病人的药盖取回，将电子监控仪与计算机相连，下载记录数据，分析病人用药依从程度及服药时间特点。
（3）剩余药片计数法：
临床常用计算剩余药片的方法来衡量用药依从性。每当病人随访或就医时，核数药瓶剩余药片。医务人员将瓶中剩余药片与应该剩余的药片数相比较，计算出实际服用的药片来评价其依从性。
3.通过治疗效果对依从性进行评价
一般通过实验室指标CD4 +T淋巴细胞和病毒载量的变化来判断抗病毒治疗疗效。通常在病人用药4～8周后，CD4 +T淋巴细胞计数会增加，病毒载量会下降。疗效理想时，病毒载量可以达到检测水平线以下。
三、提高抗病毒治疗依从性的策略
（一）病人的健康教育
1.进行依从性教育 在抗病毒治疗开始前，护士应向每一位病人解释有关抗病毒治疗及治疗依从性的基本知识。病人一般需要应接受三次以上的依从性教育。
2.指导服药基本知识 确认病人做好服药准备后，详细讲解抗病毒治疗药物及服药知识，具体内容包括以下几方面。
（1）每天坚持正确服药：抗病毒治疗药物必须每日都按时按量服药。如果忘记了服药时间，应在2小时内尽快补服，超过2小时无须补服，下次服用按原定时间及剂量服用。
（2）熟悉所服药物：熟记药物的名字，提醒病人不要只记住外包装盒、药物的形状和颜色，避免因为药品的包装、药片的形状和颜色改变导致漏服或错服。可以指导病人在药瓶上标注自己熟悉的记号或数字以区别不同的药物。
（3）建立方便可行的服药计划：服用次数和服用时间可以根据自己的作息时间进行调整。
（4）服药注意事项：指导病人相关的服药注意事项，如服用EFV出现头晕的处理等。
（5）及时随访和领药：提醒病人按免费卡上预约时间或者提前1～2天来门诊进行随访与检查，领取药物。
（6）不与他人分享药物：向病人强调，不要将自己的药分给他人服用，因为每个病人都有自己特殊的治疗方案和治疗剂量。
3.根据病人年龄、文化程度及其他可利用的资源，指导病人采用合理的服药技巧，以减少漏服药物，帮助其提高依从性。主要方法如下：
（1）采用服药提醒：根据病人自身习惯使用方便的服药提醒工具，如在闹钟或手机上设置服药闹钟提醒。
（2）采用便携药盒：将药物放在便于携带又可标记日期的小盒子内或包装在一个药板内。对于年长者，向其演示小药盒的实用，按每天药量分装放置一次。
（3）病人外出需要携带药物时，可根据外出天数计算需要携带药物片数，并将其放在便于携带的小包装内备用。
（4）将服药与日常生活习惯结合起来：如早饭后、新闻联播节目时吃药等，让病人寻找到其每天规律的日常行为，并将服药与其相联系，这样就不容易忘记服药了。
（5）建议在家中或者病人常去的地方留有提醒装置，如用图片或者便条等贴在冰箱门上或者镜子旁边等来提醒服药。
（6）将药物放在容易看见的地方，这样不容易忘记。
（7）可以让知道其感染状态的家人或者朋友按时提醒，帮助督促其按时服药。
（8）鼓励病人与其病友分享交流，学习他人保持良好依从性的经验。
4.对于婴幼儿和儿童的治疗依从性，应建立在对患儿父母或监护人进行依从性教育并共同监督的基础上。
（二）提高医疗服务质量
1.根据病人的情况 尽可能帮助病人采用简单、方便的治疗计划，按需按量按时服药。
2.根据病人的特点 帮助病人制定一个明确的每天按时服药的计划，并与病人讨论该计划的可操作性。将抗病毒药物治疗融入病人日常起居。如选择1日中病人最容易记住服用抗病毒药物的时间；将服用抗病毒药物的时间与其他日常活动挂钩，这样有助于使服药成为一个习惯成自然的行为。
3.建立医患信任关系 医患关系（含护患关系）可影响病人对治疗的接受程度，建立信任的医患关系是治疗成功的关键。当病人相信医护人员时，对医生开具的治疗方案就会遵从。
4.协助病人积极处理服药不良反应，必要时重新调整治疗方案。
5.病人对治疗充满信心是坚持治疗的关键 医护人员应及时与病人沟通治疗效果（如病毒载量及CD4 +T淋巴细胞计数检查结果），让病人知道疗效，树立治疗的信心。
（三）动员家庭社会的支持
家人、朋友的支持对病人坚持治疗能起到非常重要的作用。医务人员可动员病人家属和朋友参与制订治疗计划，为病人的日常服药提供支持和帮助，减少漏服药物的发生。另外可以通过培训一些依从性好的艾滋病病人作为同伴宣传员，为本地区其他治疗病人现身说法，提供有关依从性和治疗支持的咨询服务。