患者，女性，57岁。以“头痛1个月”为主诉于2011年3月11日入院。患者1个月前无明显诱因出现头痛，为胀痛，晨起明显，躺下可轻度缓解，无恶心、呕吐，无走路不稳，未曾去其他医院就诊，今欲求诊来我院。现患者精神不振，无发热，无抽搐，二便无异常。既往史：20余年前查头颅CT发现松果体区占位病变，未治疗。入院查体：T 36.7℃，P 78次/分，R16次/分，BP 125/80mmHg。神清语明，精神不振，应答合理，自主体位，查体合作。双眼睑下垂，双侧瞳孔等大正圆（D = 3.0mm），对光反射灵敏，双眼同向右视有重影感，两侧额纹、眼裂、鼻唇沟对称，无眼球震颤，咽反射正常，伸舌居中。双侧肢体肌张力正常，两侧肢体及躯干浅深感觉无障碍，双侧巴宾斯基征（−），指鼻试验（−），跟膝胫试验（−），颈软。辅助检查：头颅MRI + CT回报：第四脑室可见不规则混杂信号，T1WI低信号，散在结节状高信号影，T2WI呈混杂信号，病灶大小约1.8cm×1.4cm×3.5cm，脑干受压，中脑导水管及三脑室、双侧侧脑室扩张。中线不偏。T1WI结节状高信号影。头颅CT可见第四脑室上区有类圆形高密度灶，大小约1.77cm×1.5cm，病灶边缘见形态不规则高密度钙化影，脑干及周围脑质受压，中线居中。入院诊断：第四脑室占位性病变。于2011年3月28日全麻下行“枕下正中入路第四脑室占位病变切除术。术后病理诊断：脉络丛乳头状瘤。术后1个月（2011年4月28日）患者头痛、发热，怕冷，最高体温38.5℃。查体：切口甲级愈合，颈项强直（++），克氏征、布氏征阳性。外周血常规白细胞：10.6×10 ⁹/L。腰椎穿刺脑脊液化验：细胞总数120×10 ⁶/L，蛋白定量623g/L。脑脊液培养阴性。诊断：颅内感染。给予头孢曲松静脉滴注3天无效，改为美洛培南静脉滴注+万古霉素鞘内注射治疗1周，病情无明显好转，决定配合中药口服治疗，服用中药联合治疗3天后患者症状明显改善，抗生素应用3周后停药。继续服用中药，在此期间患者病情曾经出现病情反复，外周血白细胞、脑脊液细胞数、脑脊液糖量检验有波动（图2-1～图2-3）。2个月后患者痊愈出院。随诊3年患者恢复良好。

（1）笔者认为，神经外科手术时间长，术野长时间暴露于空气，污染创面的细菌增多，暴露的脑组织长时间受牵拉可加重组织损伤，使局部抵抗力降低，增加感染率。因此，应尽量减少手术时间，并防止术中长时间暴露，手术时间超过3小时术中应追加抗生素1次。对因外伤颅内直接污染或术中有可能污染的患者，应当在术前或术中即选用透过血-脑屏障好，且对常见致病菌有效的抗生素。此外，应强调术中及术后各种侵袭性治疗措施的无菌或消毒隔离概念。

（2）颅脑手术后颅内感染诊断方面并不困难，往往由于重视不够或因为患者的原发病及其他并发症掩盖而延误诊断。遇有原因不明的高热，患者意识状况转差，外周血象很高，CT不能明确病因，不能单纯用中枢性高热或其他器官炎症来解释病情的，应高度怀疑其有颅内感染的存在。腰椎穿刺脑脊液中以中性粒细胞增多为主的炎症性变化，常可明确诊断。

（3）颅内感染诊断最有力的依据为脑脊液培养为阳性结果，同时给出抗生素敏感试验，给临床用抗生素以指导。但临床上脑脊液培养阳性率较低，分析原因脑脊液培养要求较高，我们在临床实践中发现，将脑脊液注入血培养瓶内培养的阳性率较高。

（4）后颅窝手术相对颅内感染发生率较高，分析原因其中后颅窝积液的发生与颅内感染呈正相关。因此，有效避免后颅窝手术积液的发生，可以降低颅内感染。如若发现后颅窝手术术后切口下积液形成，应给予早期抽液、加压包扎、局部引流治疗，必要时可给予清创处置。

（5）对于颅内感染患者，还需要加强营养，增强免疫治疗。

（6）中医治疗

中医辨证论治：该患者为四脑室内脉络丛乳头状瘤全切术后1个月，出现发热、头痛，经腰椎穿刺诊断为颅内感染。西医使用抗生素不奏效，故请中医会诊。

主症：壮热恶寒，头痛项强，口渴饮冷，有小汗而非大汗，汗出而热不退，体温38.5℃，神志淡漠，时而朦胧，大便秘结，小便短赤，舌质红绛苔黄，脉弦数。

诊断：发热，春温。

治法：清热解毒，泻火养阴。

方药：清瘟败毒饮加减。生石膏 ^（先煎）150g，水牛角 ^（先煎）100g，黄连10g，生地黄35g，黄芩15g，焦栀子15g，丹皮15g，知母15g，赤芍药15g，玄参15g，连翘15g，天花粉25g，葛根25g，菊花15g，生甘草15g。共7剂，水煎服，每日3次。

按语：《素问·热论》云：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者病暑。”该患者术后1个月，于4月28日发病，病在春季，初发即有内热炽盛的临床症状，故中医学认为，此病为伏气温病之“春温”。《素问·至真要大论》云：“诸噤鼓慄，如丧神守，皆属于火。”说明寒慄高热伴神志淡漠，时而朦胧，是人体阳气怫郁不能外达而寒，郁火内盛不能外散而热，热扰元神则神昏。该患手术本身耗气伤血，加之发热日久，重伤营阴津液，虽静脉滴注抗生素多日（2周余），仍高热不退，说明体内热毒极盛，更兼有阴津损伤之患。气血两燔，非清热解毒、泻火凉血之大剂而不能平之。方中重用生石膏，佐知母以清阳明气分之火热。正如《疫疹一得》所云：“此皆大寒解毒之剂，故重用石膏先平甚者，而诸经之火自无不安矣。”重用水牛角配合黄连、黄芩、栀子、连翘清热解毒则效益彰；伍用生地、玄参、丹皮，清营养阴力更宏。吴鞠通云：“细生地能发血中之表也”故重用之。天花粉古名栝楼根，《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》云：“太阳病其证备，身体强，几几然……栝楼桂枝汤主之。”然而该患内热伤阴，有出血倾向，仲景早已告诫：内热及坏病不可服桂枝之辛温，《伤寒例》亦云：“桂枝下咽，阳盛则毙。”故方中去桂枝加栝楼根清热滋阴，滋养筋脉。佐以葛根辛凉祛风，以解项强。《本草经疏》云：“葛根，解散阳明温病热邪之要药也，故主消渴，身大热。”阳明主肌肉，现代药理研究证明：葛根具有舒张平滑肌的作用。仲景的葛根汤与桂枝加葛根汤均治疗“项背强几几”。葛根配伍天花粉相得益彰。菊花清肝经火热走巅顶疗头痛。

二诊：药后火热症状明显减少，头痛项强缓解，大便通畅，口渴减轻。喜睡眠，小便黄，舌质红苔黄，脉弦数。体温37.5℃，说明该患火毒热势已降，津液渐复。上方调整生石膏至100g，水牛角50g，黄连5g。共14剂，水煎服，每日3次，神志渐清，体温37.0℃左右，二便正常，舌质淡红苔白，脉弦细。继续调整上方用量而痊愈。

患者，男性，18岁。以“头部被砸伤后1.5小时”为主诉于2013年6月19日入院。患者于入院前1.5小时在工作中被重物砸伤头部，伴恶心、呕吐，呕吐物为血性液（具体量不详），随即出现一过性意识不清（具体时间不详），左耳流血，无咯血，无呼吸困难，无腹痛、腹泻，无大小便失禁。同事急呼“120”急送来我院急诊室，检查头颅CT示颅底骨折，颅内积气。因病情危重，急诊以“重度颅脑损伤”收入院。发病以来一般状态较差，生命体征尚平稳，无抽搐发生。入院查体：T 36.0℃，P 66次/分，BP 123/74mmHg，SPO ₂ 99%。呈嗜睡状态，查体不合作。左侧外耳道有淡血性液流出。双侧瞳孔等大正圆，直径3.5mm，右眼无光感，右侧对光反应迟钝，左侧对光反射灵敏。颈软，无抵抗感，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双侧巴宾斯基征阴性。入院后行经口气管插管记录。头颅CT：双侧脑沟、裂、池及脑室内见多处条片状气体密度影，以颅底及额、顶部为著；右侧额部及颞部颅骨内板下见梭形高密度影，范围大小约为3.7cm×6.5cm，邻近脑实质受压、变形、移位，右侧脑室明显受压、变窄，中线结构略向左侧移位约0.7cm。枕部中线区颅板下见团状高密度影，直径约为0.5cm。脑干与小脑未见明显异常密度影。所示右侧蝶骨大翼前部、左侧蝶骨体、双侧颞骨及蝶骨上壁、右侧眶后上壁及外侧壁骨质断裂，右侧眶内见团状高密度影及少量气体影，蝶窦及鼻腔内见稍高密度影。外伤后外周血白细胞和脑脊液检查见图2-4～图2-7。术前诊断：①重度颅脑损伤；②颅内积气；③颅底骨折；④脑挫裂伤；⑤右侧额部硬膜外血肿；⑥右侧眶后上壁骨折；⑦右眶外侧壁骨折；⑧右侧眶内积血；⑨右侧眶内积气。急诊全麻下行右侧额颞顶部开颅硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术，术后给予营养神经、促醒、预防出血、预防应激性溃疡并发症治疗；因存在脑脊液漏，给予第三代头孢菌素预防颅内感染治疗。

术后第2天患者顺利脱掉呼吸机。术后第3天患者意识好转呈嗜睡状态。术后第5天患者神志转清醒，仍有少量脑脊液鼻漏，色浅黄，无发热，颈软，继续给予抗生素预防颅内感染。术后第6天患者出现头痛。查体：神清，颈软。复查头颅CT：右侧额顶骨及颞骨缺如，右额部及颞部颅板下见梭形高密度性及少量气体影，且高密度影延伸至右侧额部皮下，右侧脑室略受压，变形，中线结构轻度向左侧移位。脑干与小脑未见明显异常密度影。中线区可见线状高密度影。所示右侧蝶骨大翼前部、左侧蝶骨体、双侧颞骨及蝶骨上臂、右侧眶后上臂及外侧壁骨质断裂，双侧筛窦、蝶窦、上颌窦内见少量液性低密度影。

术后第7天患者出现躁动、意识不清。体温升高，查体：T 39.5℃，颈强（+），脑膜刺激征（+），克氏征、布氏征（+）。考虑为颅内感染，转往ICU进一步治疗。行腰椎穿刺检验：细胞计数500×10 ⁹/L，潘氏试验阳性。诊断为颅内感染，给予美罗培南及万古霉素抗感染治疗，血常规检查：白细胞16.7×10 ⁹/L，N 0.955。再次行腰椎穿刺常规检验：潘氏试验阳性，细胞总计数12 000×10 ⁶/L，中性粒细胞70%，淡黄浑浊，单核细胞0.03；脑脊液生化检查：葡萄糖1.11mmol/L，氯离子103.8mmol/L。当夜出现感染性休克，呼吸浅慢，频率为4～5次/分，立即予以呼吸机辅助呼吸，患者呈昏迷状态，双瞳孔等大，直径4mm，对光反射消失。患者术后第8天行左侧额钻孔脑室外引流术，术后第8天（2013年6月28日）脑脊液常规回报：细胞总计数32×10 ⁹/L，行腰大池引流术，并予以脑室端鞘内注射万古霉素。术后第8天腰椎穿刺脑脊液检验常规回报：潘氏试验阳性，细胞总数36×10 ⁹/L，中性粒细胞0.95，淋巴细胞0.05，淡黄色浑浊，葡萄糖1.11mmol/L，氯离子115.7mmol/L。同时脑脊液及全血均培养出鲍曼/溶血不动杆菌。仅对多黏菌素B敏感，给予静脉注射多黏菌素B抗感染、增强免疫、对症治疗。患者仍高热、昏迷、呼吸机辅助呼吸，格拉斯哥评分（GCS）3～4分。体温无下降，外周血白细胞高，意识无好转。决定依据中医辨证给予中药联合治疗。

中西医联合治疗后，患者体温逐渐下降，外周血白细胞数逐渐下降，1周后患者体温平稳，痰量明显减少。外伤术后1个月，腰大池引流管引流逐渐减少，复查头颅CT显示脑积水，7月23日给予拔除腰大池引流管及左侧脑室外引流管，行右侧额角脑室外引流术。7月29日行左侧额角脑室外引流术。给予双侧脑室引流，引流液为脓性液。给予间断脑室内灌洗，脑脊液细胞数逐渐下降，引流脑脊液逐渐减少，术后2.5个月给予拔除脑室外引流管。患者脱离呼吸机，气管切开下呼吸平稳，转回病房，继续抗感染、营养神经、促醒、对症治疗。伤后128天，生命体征平稳，格拉斯哥评分（GCS）5分，转康复医院行高压氧、康复治疗。

中医辨证论治：该患者脑外伤术后第7天出现高热，体温39.5℃，躁动，意识不清，经腰椎穿刺脑脊液检验，诊断为颅内感染。西医抗生素治疗不奏效，急请中医会诊。

主症：高热，T 39.5℃，昏迷，四肢厥逆，口干唇燥，皮肤干燥，大便秘结，小便黄赤，伸舌不配合，脉弦滑。

诊断：高热，昏迷。

治法：清热止痉，活络息风。

方药：羚角钩藤汤加紫雪丹化裁。羚羊角丝 ^{（另煎兑服）}5g，水牛角 ^（先煎）100g，钩藤 ^（后下）20g，僵蚕15g，地龙15g，生白芍25g，生地黄30g，生石膏 ^（先煎）100g，寒水石 ^（先煎）20g，滑石 ^（包煎）15g，磁石 ^（先煎）30g，生大黄 ^（后下）10g，芒硝 ^（冲服）10g，生甘草15g。共3剂，水煎服，每日3次。

早晚鼻饲安宫牛黄丸各1丸，服药1剂，体温下降至38.5～39.0℃，便通臭秽，先干后稀，3天后体温降至38.5℃以下。

第二方去寒水石、芒硝。1周后患者体温平稳。

按语：该患者脑外伤后元气大伤，脑络受损。《灵枢·五乱篇》云：“清气在阴，浊气在阳，……清浊相干……乱于臂胫，则为四厥。乱于头，则为厥连，头重眩仆。”脑为清阳所居，外伤后瘀血污浊停滞，清浊相干于脑，必致气血逆乱。气血瘀滞，瘀而化热，热极生风，风火挟痰浊扰乱元神及心神，故昏迷高热，癫痫。瘀热相搏，热伤津液，筋脉失养，故抽搐。肌表经络瘀阻，气机不畅，故皮肤干燥而无汗。阴阳气不相顺接则为厥逆。治宜清热凉肝息风为主，佐以凉血散血，逐瘀泻热增液舒筋为法。方中水牛角、羚羊角咸寒，入肝经，水牛角功专清心凉血解毒，羚羊角长于凉肝息风止痉、善于凉肝息风；钩藤甘寒，入肝经，清热平肝，息风解痉。三药合用，相得益彰，清热凉肝，息风止痉之功益著。风火相煽，最易耗阴劫液，故用生地黄凉血滋阴，生白芍养阴泄热，柔肝舒筋，二药与生甘草相伍，酸甘化阴，养阴增液，舒筋缓急，以加强息风解痉之力；虫类药秉乾坤之灵水，滋阴息风；石类药重镇沉潜，生石膏、寒水石、滑石清热泻火，滑石且可导热从小便而出；磁石又能潜镇肝阳，重镇安神，与君药配合以加强除烦止痉之效；更用大黄、芒硝以“釜底抽薪”，可使邪热从肠腑下泄，清利热毒。国外有试验证明，急性腹内压增加，可使胸腔内压力增高引起脑静脉经颈静脉的功能性流出阻塞，导致颅内压显著升高和脑灌注压下降。在无明显头部外伤的外伤患者，急性腹内压增高可能是神经体征出现的原因。而对头部伴腹部复合伤者，应强调对不断升高的腹内压作常规检测并及时予以减压，因为在发展成腹腔间隙综合征前行腹腔减压，可显著降低神经症状的发生率。此外，进行可致腹内压增高的检查也宜慎重。

另加服安宫牛黄丸。安宫牛黄丸、紫雪丹均可清热解毒、息风开窍，治疗热闭证，合至宝丹称为凉开“三宝”。就寒凉之性而言，吴塘指出：“安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之”，但从功用、主治两方面分析，则各有所长。其中安宫牛黄丸长于清热解毒，适用于邪热偏盛而身热较重者；紫雪长于息风止痉，适用于兼有热动肝风而痉厥抽搐者；至宝丹长于芳香开窍，化浊辟秽，适用于痰浊偏盛而昏迷较重者。二诊芒硝减半以引火下行，减芒硝之量，便通即停服。不用生大黄而用酒大黄取之凉血止血祛瘀之功，活血逐瘀泻热。

患者外伤当日头颅CT（图2-8）：双侧脑沟、裂、池及脑室内见多处条片状气体密度影，以颅底及额、顶部为著；右侧额部及颞部颅骨内板下见高密度影，范围大小约为3.7cm×6.5cm，临近脑实质受压、变形、移位，右侧脑室明显受压、变窄，中线结构略向左侧移位0.7cm。枕部中线区颅板下可见团状高密度影，直径约为0.5cm。脑干与小脑未见明显异常密度影。所示右侧蝶骨大翼前部、左侧蝶骨体、双侧颞骨及蝶骨上臂、右侧眶后上壁及外侧壁骨质断裂，右侧眶内见团状高密度影及少量气体影，蝶窦及鼻腔内稍高密度影。影像学诊断（2013年6月19日）：①颅底多发骨折，伴颅内积气，蝶窦积血；②右侧额部、颞部硬膜外血肿，枕部硬膜下出血；③右侧眶后壁及外侧壁骨折，伴右侧眶内积气。

患者外伤术后1周复查头颅CT（图2-9）：右侧额顶骨及颞骨缺如，右额部及颞部颅板下见梭形高密度影及少量气体影，且高密度影延伸至右侧额部皮下且皮下见气体影，邻近额叶脑实质略肿胀，局部皮髓质分界不清。右侧脑室略受压、变形，中线结构无明显移位。脑干与小脑未见明显异常密度影。中线区可见线状高密度影。所示右侧蝶骨大翼前部、左侧蝶骨体、双侧颞骨及蝶骨上壁、右侧眶后上臂及外侧壁骨质断裂，双侧筛窦、蝶窦、上颌窦内见少量液性低密度影。影像学诊断（2013年6月27日）：①右侧额部、右侧颞部术后改变，伴硬膜外少许血肿形成，右侧额叶轻度脑水肿。②颅底多发骨折；颅内积气。③蛛网膜下腔出血。④双侧筛窦、蝶窦、上颌窦积液。

其他检查见图2-10～图2-16。