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第三章 耳内镜基本操作
耳内镜检查前应简要向患者说明检查方法、检查目的及相关注意事项，消除患者紧张心理，取得患者配合，协助患者摆好体位。原则上患者平仰卧于检查床上，头转向健耳侧，使患耳朝上，头部转侧45°，此体位患者长时间亦无疲劳感。在部分内镜检查治疗时，患者可取坐位，小儿可由家长怀抱并适当地固定，防止突发的头部运动（图3-1）。
图3-1 耳内镜体位
a.仰卧侧头位，右耳朝上；b.右侧卧位，左耳朝上
持镜方式一般有手握式与执笔式（图3-2）。
图3-2 耳内镜握持方式
a.手握式持镜；b.执笔式持镜
调整焦距：
在进行检查前，将耳内镜对准一物（一般为纱布），距离约为10mm，调节摄像头焦距，直到图像清晰为止，进入外耳道后可对准鼓膜时可再轻微调整焦距，使鼓膜图像达到最清晰状态（图3-3）。
图3-3 耳内镜对焦
a.焦距调节旋钮；b.焦距调整前；c.焦距调整后
调整白平衡：
焦距调整后需将耳内镜成像调整至正常色调，即将耳内镜对准白纱布进行白平衡调节（图3-4）。
图3-4 耳内镜白平衡调节
a.白平衡前；b.白平衡后
方向调节：
入镜前先调整好摄像头方向，以耳屏为标志，调整图像所见与实际方向一致（图3-5），便于操作和辨认。进镜时可用镜杆轻压耳屏作支点，有助于检查过程中保持镜头稳定（图3-6）。
图3-5 入镜前方向调节为耳屏朝前，此时图像所见与实际方向一致
图3-6 用镜杆轻压耳屏作支点，有助于保持镜头稳定
进镜前镜面处理：
由于人体温度与环境温度的差异，镜头进入外耳道后，表面会产生雾气，影响操作，故进镜前可先用60～80℃的温水加热镜头或用聚维酮碘擦拭镜头后再导入外耳道，可有效防止镜面起雾。
耳内镜操作常用器械包括：一次性无菌冲洗针、耳科吸管、钩针、鳄鱼钳、杯状钳、刮匙、鼓膜穿刺针（图3-7、图3-8）。需要强调的是无论使用何种器械均应确保在内镜视野下操作。
图3-7 耳内镜操作常用器械
图3-8 带软管鼓膜穿刺针，连接注射器可用于鼓膜穿刺、鼓室注射、抽液、冲洗
耳内镜下治疗常用药物包括：3%过氧化氢溶液、复方间苯二酚洗剂、氧氟沙星滴耳液、30%硝酸银、50%三氯醋酸、甲泼尼龙琥珀酸钠、地塞米松、肾上腺素等（图3-9，详参见本书第四章）。
图3-9 耳内镜治疗常用药物及止血材料
耳内镜下止血多以压迫止血为主，常用止血材料包括：含肾上腺素棉粒、吸收性明胶海绵、碘仿纱等。
门诊最常见的耳内镜治疗就是对外耳道的清理，清理方式主要有负压吸引、钩除、钳除、冲洗、搔刮等（图3-10）。我科多采用0.9mm一次性无菌冲洗针及耳科吸管两种型号，其中一次性无菌冲洗针可根据不同情况弯曲成各种角度满足清理要求。一般黏脓性分泌物、小块耵聍或痂皮、吸收性明胶海绵、油脂性耵聍等可直接吸引清除。但需要注意对已行人工听小骨置换术后的病人进行清理时应尽量避免直接用吸管在鼓膜表面吸引，否则有可能引起人工听小骨移位。
图3-10 吸引清理分泌物、耵聍、痂皮
使用钩针清理干性耵聍及痂皮要先找到痂皮与正常外耳道壁交界，在痂皮与外耳道壁间制造间隙，用钩针或吸管向内推挤痂皮扩大其与外耳道壁间隙由外向内逐渐分离，分离后使用鳄鱼钳将其整块或分块取出（图3-11）。清理过程中器械需尽量避免接触外耳道壁，以免引起疼痛或损伤外耳道壁。
图3-11 耳内镜下痂皮清理
a.左耳慢性化脓性中耳炎合并真菌性外耳道炎；b.先找痂皮与外耳道壁交界处；c.制造间隙；d.钩针将痂皮向内推挤分离；e.将外耳道后下壁痂皮分离至外耳道鼓膜交界；f.分离前上壁痂皮；g.鳄鱼钳钳夹；h.真菌痂皮完整取出；i.表面真菌痂皮清除，外耳道壁无损伤
对于肉芽组织可用杯状钳直接钳除或激光烧灼清除。大块肉芽钳除时多有出血，此时可予含肾上腺素棉粒压迫止血后继续钳除，对肉芽基底部可予50%三氯醋酸进行烧灼（图3-12）。
图3-12 耳内镜下肉芽烧灼
a.左中耳炎术后外耳道后壁肉芽增生；b.使用杯状钳分次钳除；c.肾上腺素棉粒压迫止血；d.肉芽基底部；e.50%三氯醋酸小棉签烧灼；f.烧灼后的肉芽基底部
外耳道或鼓室清理的过程中往往需要使用药物进行冲洗或局部涂抹。耳内镜直视下能将药物准确涂抹于病变区域，避免患者因盲目涂药而未作用在病变部位，造成疾病迁延不愈。当中耳炎鼓室内有分泌物时，在分泌物清理后需选用无耳毒性的抗生素滴耳液进行鼓室内冲洗，冲洗时应注意冲洗的压力、方向以及冲洗液的温度（图3-13、图3-14）。
图3-13 耳内镜下鼓室冲洗及外耳道外用药
a、b.鼓室冲洗；c.真菌性外耳道炎清理后外耳道涂抹复方间苯二酚洗剂
图3-14 耳内镜下局部烧灼病变组织
a.左中耳炎术后鼓膜移植物局部上皮缺损；b.使用一次性冲洗针蘸取50%三氯醋酸对上皮缺损部位精确烧灼；c.烧灼后的鼓膜移植物
耳内镜下行鼓膜穿刺抽液视野清晰、操作简便、创伤较小，将积液抽出后可酌情注入药物冲洗鼓室（图3-15）。对于鼓室积液黏稠或胶耳的患者，可采用双孔穿刺法，即在鼓膜的前下和后下象限各作一穿刺孔，在气流通畅的情况下，更容易清除中耳分泌物（图3-16）。
图3-15 左分泌性中耳炎，使用负压吸引连接穿刺针直接穿刺抽液
图3-16 鼓膜前下方切开，使用负压吸引连接一次性冲洗针抽液
耳内镜下行鼓室注射术简便、经济，在鼓膜后下象限靠近中线处，并距鼓环约2mm穿刺，缓慢注入药液并观察药液浸满圆窗即可停止注药。我科使用带软管鼓膜穿刺针给药，在治疗过程中穿刺针无需拔出，能确保药物足量充分停留鼓室，同时软管有一定弹性，即使患者治疗过程中头部轻微活动，穿刺针也不会对患者造成不适或损伤（图3-17、图3-18）。
图3-17 使用带软管穿刺针行鼓室注射
图3-18 耳内镜下鼓室内注射
a.选择在鼓膜前下象限靠近中线处，距鼓环约2mm穿刺；b.向鼓室注入药物，可见药物自下鼓室流向后鼓室形成明显液平面；c.当观察到药物液浸满圆窗即停止注药
耳内镜下行鼓膜置管术（图3-19、图3-20）在门诊即可施行，不仅减少了患者的住院手术费用，还节省了时间。若术后出现并发症，也能及时处理。对于外耳道较为弯曲或狭窄的患者，创伤较显微镜下的鼓膜置管术更小。术中随着进镜深度的调整以及影像监视系统对图像的放大作用，可获得近距离、放大、清晰的影像，有利于对早期、隐蔽或微小病变的观察、诊断、治疗。
图3-19 耳内镜下置管
a.左分泌性中耳炎鼓室积液；b.鼓膜前下方切开，吸净鼓室内积液；c.将钛金属哑铃形通气管下方边缘卡于切口上；d.用直角钩针将通气管下方边缘挤入切口；e.钛金属哑铃形通气管置入完成
图3-20 耳内镜下置管
a.鼻咽癌放疗后右分泌性中耳炎；b.于鼓膜前下方切开；c.吸引时见鼓室积液黏稠；d.于鼓膜切口处插入冲洗针，用地塞米松、糜蛋白酶反复冲洗鼓室；e.可见大量黄色黏稠分泌物从鼓室冲出；f.鼓室内分泌物完全冲出；g.用鳄鱼钳钳夹“T”形通气管双翼通过鼓膜切口送入鼓室；h.用钩针将“T”形通气管完全推压进鼓室；i.“T”形通气管置入完成
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（郑亿庆 吴敏健）