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第十六章 血尿
血尿是泌尿系统疾病常见症状，但也见于其他系统疾病，如出血性疾病。镜下血尿是指尿沉渣中红细胞≥3个/高倍镜视野，肉眼血尿是指每升尿中含血液大于1ml，肉眼可见尿液呈红色。
【病因】
首先需排除假性血尿，后者尿沉渣检查无红细胞。进食某些含红色色素食物（黑莓、甜菜等）或药物（利福平等）引起的红色尿、尿中混入某些氧化剂（过氧化物酶、漂白剂、碘伏等）引起的潜血化验假阳性、血红蛋白尿和肌红蛋白尿等均为假性血尿。
真性血尿的病因可按照解剖部位分为以下三大类：
1.泌尿系统疾病
（1）肾小球性血尿：
各种急、慢性肾小球肾炎（尤其是表现为系膜增生、内皮细胞增生或新月体形成者）、继发性肾小球疾病、薄基底膜肾病、Alport综合征等。
（2）非肾小球性血尿
1）急、慢性泌尿系统炎症：包括急、慢性肾盂肾炎，急、慢性膀胱炎，尿道炎，急、慢性间质性肾炎，泌尿系统结核等。
2）泌尿系结石：活动性肾盂、输尿管、膀胱或尿道结石，常伴有明显疼痛和肉眼血尿。
3）恶性肿瘤：泌尿系统或邻近器官的恶性肿瘤侵犯可引起血尿。
4）外伤或肾活检。
5）先天性畸形：如多囊肾等。
6）胡桃夹现象：也称为胡桃夹综合征，或左肾静脉受压综合征，指左肾静脉在通过腹主动脉和肠系膜上动脉交叉处时受压，引起静脉血回流障碍，可表现为镜下血尿和（或）蛋白尿，在站立位时较重。该病需排除其他可导致血尿的病因后方可诊断。
2.全身性疾病
（1）血液系统疾病：
如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜（可导致肾小球损害和（或）尿道黏膜出血）、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等。另外，抗凝药物过量也可导致血尿。
（2）感染性疾病：
如钩端螺旋体病、流行性出血热、感染性细菌性心内膜炎等。
（3）自身免疫性疾病：
系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等，这些疾病可引起肾小球损害或肾血管、肾小管间质损害，从而导致血尿。
（4）其他疾病：
充血性心力衰竭、肾静脉血栓形成等。
（5）运动性血尿：
一般多出现在剧烈运动后，可表现为肉眼血尿，休息后可消失。
3.邻近器官疾病
子宫、阴道或直肠炎症、肿瘤等侵犯尿路可导致血尿，但需除外出血直接混入尿液（尿液标本污染）所致。
【临床表现】
1.血尿的颜色
镜下血尿时，尿色可正常。肉眼血尿可呈淡红色洗肉水样、暗红色、鲜红色，有时伴有血凝块。血红蛋白尿可呈酱油色或红葡萄酒色。
临床常将全程尿分为三段观察。如仅起始段血尿，提示出血部位在尿道；如仅终末段血尿，提示病变在膀胱颈部、三角区或位于后尿道的前列腺和精囊腺；如全程均为血尿，提示血尿来自肾脏、输尿管或膀胱的其他部位。
2.肾小球性血尿或非肾小球性血尿
尿相差镜检查可简单区分尿中红细胞的来源。如镜下红细胞大小不一，形态多样，畸形率大于75%，则为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。反之，镜下红细胞大小形态均一者为非肾小球性血尿。需要注意，这种判断方法存在一定误差。判断是否存在肾小球肾炎时，应结合临床表现和其他实验室检查进行综合分析。另外，尿沉渣中出现红细胞管型也是肾小球肾炎的可靠证据。
3.伴随症状
血尿可伴有多种全身症状和泌尿系统症状，这些伴随症状常可提示不同的病因，如伴有肾区钝痛或绞痛，或尿频、尿急、尿痛，提示病变在泌尿系统，而发热、皮下出血、贫血等则提示血液病或系统性疾病。
4.无症状性血尿
部分患者病情较轻，可表现为无症状性血尿，如隐匿性肾炎、非活动性慢性肾小球肾炎等。需要注意，无症状性血尿也是某些严重疾病的早期表现，如早期肾结核、肾癌、前列腺癌或膀胱癌等。
【处理原则】
1.儿童无症状性肉眼血尿一般无需进一步检查，可定期随诊。有症状的血尿儿童需根据不同临床表现进行相应的检查，如伴肾绞痛者需行超声检查除外结石、创伤等，伴水肿、蛋白尿、高血压者可转诊至专科。
2.成年患者表现为肾小球性血尿者应及时转诊至肾科。非肾小球性血尿患者，女性首先考虑泌尿系感染、肾结石等疾病，而男性则多考虑肾结石、恶性肿瘤等疾病。非肾小球性血尿患者，女性首先考虑泌尿系感染，而男性则多考虑恶性肿瘤。应及早检查、确诊、及时治疗，难以确诊者可定期随诊。