第三十三章　眼球运动障碍

眼球运动障碍是指眼肌麻痹、眼球位置及其运动异常，主要由于眼肌或支配眼肌的神经及其中枢受损引起。眼球运动障碍对于定位大脑半球、脑干、脑神经和（或）眼外肌病变具有十分重要的价值。正常的眼球向内转时瞳孔内缘可达上下小泪点连续的直线，向外转时角膜可达外眦角，向上、向下运动范围约为5mm，如不能达到上述范围即为眼球运动障碍。

动眼神经核位于中脑上丘水平、中脑导水管下发的中央灰质内。动眼神经全部纤维受损时，除滑车、展神经支配的外直肌和上斜肌外，所有眼外肌均麻痹。

展神经核位于脑桥下部被盖内，紧靠第四脑室底部靠中线处的面丘内，面神经的根纤维环绕在展神经核周围。展神经支配外直肌，外直肌单独收缩时，眼球向外侧转动。展神经麻痹时，眼球不能向外移动。

滑车神经核位于中脑下丘水平、中脑导水管腹侧的中央灰质中。滑车神经支配上斜肌，其作用是使眼球向下、内旋和小范围的外展运动。此肌麻痹导致受累眼球向上并略向外偏斜。

位于额中回后部，它可支配双眼按照检查者的指示向左右转动。

上丘为眼球垂直注视的低级中枢。上丘的上半部分使眼球向上运动，上丘的下半部分使眼球向下运动。

管理两眼集合运动的随意性皮质中枢在额中回后部，反射性皮质中枢在枕叶皮质。

内侧纵束是眼球协调运动纤维，走形于中脑被盖至颈髓水平中线两旁，各眼球运动核团之间通过内侧纵束发生纤维联系，以协调两侧眼球的同向运动。

急性起病者多见于炎症性、血管性和外伤性病变；慢性起病者多见于肿瘤和肌源性病变。

如症状表现为晨轻暮重，应考虑重症肌无力；若症状表现为缓解、复发时，应考虑多发性硬化的可能。若出现复视，应询问是单眼或双眼复视，注意辨别注视那个方向时出现复视以及双像中的实像和虚像的位置。

有高血压、高血脂等脑血管病危险因素者可见于脑血管病、动脉瘤等；有糖尿病史者可合并出现眼球运动障碍；有感染先驱症状者需警惕脑膜炎、脑干炎、多发性脑神经炎、海绵窦血栓形成；伴有内分泌异常者可见于垂体瘤、松果体瘤；合并有眼部疼痛者可见于眶内病变。

观察患者眼裂大小是否相等，有无上睑下垂，眼球有无突出或凹陷，有无斜视或同向性偏斜。

观察眼球各个方向运动受限程度，注意辨别单侧病变还是双侧病变，观察凝视方向；在检查第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经的同时，还应检查其与脑神经关系密切的邻近结构，如三叉神经、面神经、视神经和听神经。

两眼注视同一物体产生两个影像谓之复视。复视多发生于眼外肌麻痹时，健侧眼视物为真像（实像），麻痹侧眼视物为假像（虚像）。对有复视主诉而临床检查并未发现眼外肌麻痹的患者，则建议请眼科做复视图像检查。

1.CT/MRI　可明确血管性病变、颅内占位性病变等；MRA/CTA则对于颅内动脉瘤、血管畸形等病变有确诊价值。

2.脑脊液检查　主要有助于颅内感染性病变、中枢神经系统脱髓鞘疾病等的诊断。

3.疑诊重症肌无力时，首选眼肌疲劳实验，新斯的明实验有助于确诊；此外肌电图检查对重症肌无力、Eaton-Lamber综合征、肌营养不良的鉴别均有帮助。

眼球运动障碍的临床思维顺序是：

1.确定有无眼球运动障碍。

2.判断病变部位。

3.确立病因诊断。

表现为两眼水平注视麻痹和垂直注视麻痹两种。

第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经核之间的联系纤维内侧纵束病变。

第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经核病变引起，多伴有邻近神经损害。

第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经病或神经肌肉接头及肌肉变引起。

1.急性起病的眼球运动障碍患者。

2.眼球运动障碍伴有意识障碍的患者。

3.眼球活动障碍伴有头晕、肢体活动或感觉障碍的患者。

4.眼球活动障碍具有晨轻暮重波动性特点的患者。

5.眼球活动障碍伴有共济失调、腱反射消失的患者。

6.眼球活动障碍伴有面部瘫痪或面部感觉异常的患者。

7.眼球活动障碍伴有头面部疼痛的患者。

8.眼球活动障碍伴有眼球震颤的患者。

9.眼球活动障碍伴有瞳孔异常的患者。

1.建立和使用健康档案，加强对眼球活动障碍患者的健康宣教，提高社区人群对眼球活动障碍的认识和重视。

2.健康管理

（1）积极宣教，提高眼球活动障碍患者的安全意识，避免跌倒碰撞等意外。

（2）积极转诊，尽早探明病因，针对病因采取相应治疗。

3.随访评估　每6~12个月随访1次，评估患者症状变化和生活状况，了解治疗依从性及药物不良反应，综合评估患者情况，根据每位患者的具体问题及时调整治疗方案或转诊。