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第十章 肺炎
肺炎是指肺泡、远端气道和肺间质的感染性炎症。临床上通常以发热、寒战、胸痛、咳嗽和咳脓痰为其特征；X线胸片上至少见一处不透光阴影，有别于细支气管以近的气道感染。
第一节 社区获得性肺炎
社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）是指社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染、尚在潜伏期、因其他原因住院后而发生的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。
【病原学】
社区获得性肺炎的病因包括细菌、真菌、病毒和原生生物。大多数的社区获得性肺炎是由相对有限的几种病原菌所致，肺炎链球菌最常见，其他病原菌感染可以参与评估患者的危险因素及疾病的严重程度。在考虑可能的病原菌时，典型的或非典型的病原菌均需要考虑。
【临床表现】
1.症状
（1）肺部症状：
咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰，可有呼吸困难、咯血。
（2）全身症状和肺外症状：
绝大多数有发热和寒战。乏力、出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食较常见。
2.体征
常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。心率通常加快。
【实验室检查】
1.血细胞计数
白细胞>10×10 9/L或<4×10 9/L伴或不伴核左移。
2.影像学检查
新出现或进展性肺部浸润性病变。CAP患者的胸部X线可以发现不透明的片状阴影，这是临床上诊断肺炎的“金标准”。
3.病原学检查
2006年中华医学会呼吸病学分会在“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”中对病原学检测结果诊断意义的判断，提出如下建议：
（1）确定：
①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥10 5cfu/ml（半定量培养++）、支气管肺泡灌洗液（BALF）标本≥ 10 4cfu/ml（+~++）、防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本10 3cfu/ml（+）；③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体≥1∶64，肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≥1∶64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1∶32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1∶128；⑤嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞体病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性，儿童除外。
（2）有意义：
①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）；②合格痰标本细菌少量生长，但与图片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌）；③3日内多次培养到相同的菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度增高≥1∶512或IgM抗体≥1∶16，（微量免疫荧光法）；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1∶320或间接荧光试验IgG抗体≥ 1∶1024。
（3）无意义：
①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；②痰培养为多种病原菌少量（<+++）生长；③不符合（1）和（2）中的任何一项。
【诊断】
1.新出现或进展性肺部浸润性病变。
2.发热≥38℃。
3.新出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
4.肺实变体征和（或）湿性啰音。
5.白细胞>10×10 9/L或<4×10 9/L伴或不伴核左移。
以上1+2~5中任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润和血管炎等，即可诊断。
【转诊指征】
患者已达到重症肺炎可转入ICU或转诊至上级医院，诊断标准包括：
1.主要标准
（1）有创机械通气；
（2）脓毒症休克需要血管加压素。
2.次要标准
（1）呼吸频率≥30次/分；
（2）PaO 2/FiO 2≤ 250；
（3）多肺叶浸润；
（4）意识模糊、定向力障碍；
（5）高尿酸血证（尿素氮≥20mg/dl）；
（6）感染导致白细胞减少（周围血白细胞<4×10 9/L）；
（7）血小板减少（血小板计数<100×10 9/L）；
（8）低体温（肛温<36℃）；
（9）低血压需要积极的液体复苏。
诊断必须符合1项主要标准或3项次要标准。
【治疗】
关于社区获得性肺炎的抗生素治疗详见表4-10-1。
表4-10-1 社区获得性肺炎常见病原体及初始经验性治疗的抗菌药物选择
续表
第二节 医院获得性肺炎
医院获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia，HAP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而是入院≥48小时在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎。其中以呼吸机相关性肺炎（VAP）最为常见，它是指建立人工气道（气管插管/切开）和接受机械通气48小时后发生的肺炎（表4-10-2）。
表4-10-2 呼吸机相关性肺炎的病原学
注：1）ESBL，超广谱β-内酰胺酶；2）MDR，多重耐药；3）MRSA，甲氧西林耐药的葡萄球菌；4）MSSA，甲氧西林敏感的葡萄球菌
非插管患者HAP的诊断要比VAP困难，许多潜在的疾病使得患者不能有效地咳嗽，因此细菌培养需要的合适的下呼吸道样本不容易取得。由于HAP患者血培养很少是阳性（小于15%的病例），大多数诊断HAP的患者通常没有细菌培养及药物敏感试验的依据，因此在有MDR感染风险的患者中很少给予降阶梯治疗。尽管有很多困难，但是在非ICU的感染HAP的患者自身免疫功能通常较好，因此死亡率低于VAP患者，且抗菌药物治疗失败的风险也低于VAP患者。
三种因素在VAP的病理生理中至关重要：口咽部病原菌定植、从口咽部吸入这些病原菌进入下呼吸道和正常宿主免疫机制的妥协。大多数的危险因素及相应的预防措施均是从属于这三种因素。
许多研究均证实VAP的高死亡率与不恰当的经验性抗菌药物治疗有关，而合适的抗菌药物治疗的关键在于鉴别最可能的病原菌以及评估特定患者的耐药性如何。