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第十二章 慢性支气管炎
慢性支气管炎（简称老慢支、慢支炎）是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。慢支炎在一定程度上可能是慢阻肺的早期，可发展成为肺气肿和肺心病。
【危险因素】
本病的病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果。已知危险因素简述如下：
1.吸烟和被动吸烟
吸烟是最重要的危险因素。吸烟者慢性支气管炎的患病率是不吸烟者的2~8倍。同样被动吸烟患者也是慢性支气管炎的高危人群。
2.长期吸入有害气体和有害颗粒
如长期职业粉尘暴露、刺激性气体（二氧化硫、一氧化氮、氯气、臭氧等）。
3.生物燃料使用
包括长期使用柴草、动物粪便等生物燃料且室内通风不好的人群。
4.感染因素
病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。
5.其他因素
空气污染、遗传、免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关。
【临床表现】
该病多为缓慢起病，病程长，反复急性发作而逐渐加重。主要症状为咳嗽、咳痰伴或不伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原体可以是病毒、细菌、支原体和衣原体等。
1.症状
（1）咳嗽：
一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。
（2）咳痰：
一般为白色黏液和浆液泡沫性。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。
（3）喘息或气急：
喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘。合并肺气肿时可表现为劳动或活动后气短。
2.体征
早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并喘息可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。
【辅助检查】
1.胸部X线检查
主要表现为双肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。
2.肺功能检查
早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低。慢性支气管炎的患者需定期进行肺功能检测，一旦出现气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV 1/FVC<0.7），应考虑慢性阻塞性肺病的诊断。
3.超声心动检查
合并肺心病可出现肺动脉高压。
【实验室检查】
1.血常规
急性发作合并细菌感染时可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞增高。
2.血气分析
急性加重合并呼吸衰竭时可出现低氧血症和（或）二氧化碳升高。
3.痰液检查
急性发作时痰涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和已破坏的杯状细胞。痰培养部分可培养出致病菌。
【诊断】
依据咳嗽、咳痰伴或不伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除可引起类似症状的其他慢性疾病。
【鉴别诊断】
1.咳嗽变异型哮喘
以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。胸部影像学正常，对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。
2.嗜酸细胞性支气管炎
临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）可以诊断。
3.肺结核
常有午后发热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状。胸部影像学、痰抗酸染色、PPD试验、支气管镜病理等检查可协助诊断。
4.支气管肺癌
多有吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。胸部CT、痰脱落细胞学及纤维支气管镜等检查可明确诊断。
5.肺间质纤维化
临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在肺底部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。肺功能是限制性通气功能障碍。胸部HRCT可协助诊断。
6.支气管扩张
典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。胸部X线拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断。
【治疗原则】
1.稳定期治疗
（1）戒烟是治疗的首要且非常重要的措施。
（2）避免有害气体和其他有害颗粒的吸入：如避免在通风不良的环境中使用生物燃料（如柴草、煤炭等）、避免职业粉尘暴露、避免在长期暴露在空气污染的环境中（如中重度雾霾等）。
（3）增强体质，预防感冒，也是防治慢性支气管炎的主要内容之一。每年感冒后出现急性加重的患者可接种流感疫苗等。
2.急性加重期的治疗
（1）控制感染：
抗菌药物治疗可选用β内酰胺类、喹诺酮类、大环类酯类口服，病情严重时静脉给药。如果能培养出致病菌，可根据药敏试验调整抗菌药物使用。
（2）祛痰止咳：
可应用祛痰药溴己新、氨溴索、桃金娘油、羧甲司坦、乙酰半胱氨酸等；干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬等。
（3）平喘：
合并有喘息者可加用解痉平喘药，如多索茶碱、茶碱缓释片、氨茶碱等；可配合雾化吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴胺等），喘息严重者可联合吸入糖皮质激素（如布地奈德等）。单纯雾化吸入效果不好者，结合相关检查可增加口服或静脉制剂。病人能够配合肺功能检查者，存在气流受限，应按照AECOPD处理原则进行规范诊疗。
【转诊指征】
达到下列转诊条件之一的患者，应及时转到综合医院专科治疗。
1.慢性支气管炎病程较长的患者应到上一级医院进行肺功能检测，明确是否发展至慢阻肺阶段。
2.慢性支气管炎急性发作初始治疗效果欠佳患者。
3.慢性支气管炎急性发作合并神志改变、下肢水肿、气胸等并发症需及时转往上级医院。
【社区管理】
1.建立和使用健康档案
慢性支气管炎应列入居民健康档案，详细了解患者发病情况、既往病史、辅助检查、非药物治疗等。每次随诊记录病情变化、药物治疗、非药物治疗和相关监测内容。
2.健康管理
戒烟宣教，督促患者戒烟和维持戒烟状态，危险因素排查，疾病知识宣教，疾病预防宣教，疾病急性发作识别，肺功能管理。
3.随访和检测内容
（1）6~12个月复查肺功能。
（2）6~12个月复查胸部影像学。
（3）出现下肢水肿的慢支炎患者6~12个月复查1次超声心动图。
4.评估
每年对慢性支气管炎患者进行评估，必要时与专科医生合作管理。