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第十四章 慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”；Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD），是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。
中国40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%。引起慢阻肺的危险因素包括个体易感因素和环境因素（包括吸烟、大气污染、职业性粉尘和化学物质暴露、生物燃料烟雾暴露、感染及社会经济地位等），两者相互影响。其中吸烟是慢阻肺最重要的危险因素。
凡有呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰症状，和（或）有危险因素接触者，均应考虑到慢阻肺可能。
具备以上情况者，除外如肿瘤等其他疾病，应进行肺功能检查。如吸入支气管扩张剂后FEV 1/FVC<0.7，可确定存在气流受限，诊断慢阻肺。
【诊断要点】
1.危险因素
慢阻肺是遗传-环境相互作用导致的疾病。目前已知的慢阻肺的危险因素简述如下：
（1）吸烟：
是目前最常见的导致慢阻肺的危险因素。其他类型的烟草（如烟斗、雪茄、水烟等）和大麻也是慢阻肺的危险因素。被动吸烟（又称为环境性吸烟）也会出现呼吸道症状和慢阻肺。怀孕期间吸烟，可能会影响胎儿的肺脏生长发育及免疫系统的形成，进而使胎儿面临日后患病的风险。
（2）职业性暴露：
这些暴露包括有机与无机粉尘、化学物质、烟雾。
（3）生物燃料：
包括使用柴草、动物粪便、煤炭，以明火或在通风功能不佳的火炉中燃烧，可导致很严重的室内空气污染。
（4）空气污染：
室外空气污染、包括PM2.5在慢阻肺致病中的地位尚未确定，但环境污染确实可导致相关呼吸道症状增加。
（5）基因：
已报道的遗传性危险因素主要是严重的先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏；在患有严重慢阻肺的吸烟人群中，已观察到气流阻塞具有显著的家族性风险，这提示遗传因素与环境因素可能共同影响对本病的易感性。
（6）年龄和性别：
老年患者的发表率高于青年患者；大部分研究显示慢阻肺的患病率与死亡率男性高于女性。
（7）肺脏生长与发育：
在妊娠及童年时期，任何可能影响肺脏生长的因素均可能增加未来发生慢阻肺风险。儿童早期肺部感染对成年后的肺功能亦有影响。
（8）社会经济状态：
贫穷是慢阻肺明确的危险因素之一，发生慢阻肺的风险与社会经济状态呈负相关。
（9）感染：
幼年时有严重的呼吸道感染史、HIV感染、结核病是慢阻肺的危险因素。
2.临床表现
（1）症状：
慢阻肺的典型症状是慢性、进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。慢性咳嗽和咳痰是慢阻肺患者常见症状，常先于呼吸困难存在，但在疾病早期易被忽视；但有些患者也可以无慢性咳嗽和咳痰的症状而以呼吸困难为首发症状，对这类病人更应注意鉴别。
1）呼吸困难：
这是慢阻肺最重要的症状，特别是活动后呼吸困难，加之危险因素，临床上一定要考虑慢阻肺的诊断。患者常描述为气短、气喘、呼吸费力、胸闷、憋气、活动能力下降等。早期仅在劳累时出现，之后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感到气短。
2）慢性咳嗽：
通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性或仅在感冒后或季节交替时加重，严重患者可整日均有咳嗽，伴或不伴咳痰症状。
3）咳痰：
咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多，合并感染时痰量增多，常有黄痰、脓性痰且痰液黏稠度增加。
4）喘息和胸闷：
这不是慢阻肺的特异性症状，部分患者特别是重症患者有明显的喘息，听诊可有广泛的吸气相或呼气相哮鸣音。临床上如果听诊未闻及哮鸣音，并不能排除慢阻肺的诊断，也不能由于存在上述症状而确定哮喘的诊断。
5）其他症状：
在慢阻肺的临床过程中，特别是程度较重的患者可能会伴发全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑、骨质疏松等。
（2）体征：
慢阻肺早期体征可不明显，随着疾病进展，常出现以下体征：
1）视诊：
胸廓形态异常，如桶状胸（胸部过度膨胀、前后径增大等于甚至超过左右径、腹上角增大）；呼吸频率增快、呼吸动度变浅、辅助呼吸肌参加呼吸运动；呼吸困难加重时可见患者呈前倾坐位，伴大汗，低氧血症患者可出现口唇、甲床和皮肤黏膜发绀，伴有右心衰竭的患者可见下肢水肿和肝脏增大，伴有二氧化碳潴留患者可出现神志改变（嗜睡、昏睡、昏迷等）、球结膜充血水肿。
2）触诊：
可有呼吸动度减低和触觉语颤减低。
3）叩诊：
肺过度充气可使肺部叩诊呈过清音或鼓音，肺肝界降低，肺下界下移、肺下界活动度减低；心浊音界减小。
4）听诊：
双肺呼吸音可减低，呼气延长，可闻及干性啰音、痰鸣音；心音遥远，剑突下心音增强；合并肺动脉高压可于三尖瓣听诊区闻及收缩期杂音，P 2> A 2。
3.辅助检查
（1）肺功能检查：
目前肺功能检测依然是慢阻肺诊断的“金标准”，是确诊慢阻肺的必备条件。应用支气管舒张剂后，FEV 1/FVC<0.70表明存在持续性气流受限，FEV 1占预计值%是气流受限严重程度的分级标准（表4-14-1）。支气管舒张试验作为辅助检查，不论是用支气管舒张剂还是口服糖皮质激素（简称激素）进行支气管舒张试验，均不作为慢阻肺的诊断条件，也不作为哮喘和慢阻肺的鉴别诊断。
表4-14-1 慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级（基于支气管扩张剂后FEV 1）
（2）胸部影像学检查：
胸部影像学检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别具有重要意义。急性加重时一定要进行影像学检查，除外气胸、肺炎、胸腔积液、肿瘤等疾病。
1）胸部X线检查：
慢阻肺早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征象为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线特征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。
2）胸部CT检查：
CT检查一般不作为常规检查。但是在鉴别诊断时，CT检查有益，高分辨率CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。且随着肺癌发病率的增加，慢阻肺患者发病的危险因素与肺癌患者的危险因素多数重叠，胸部CT具备更大优势。
4.实验室检查
（1）血气分析：
血气分析应作为慢阻肺患者的基本检测和监测指标，特别是存在呼吸衰竭的患者或临床考虑合并睡眠呼吸暂停综合征、肥胖低通气综合征等疾病的患者。稳定期慢阻肺患者如果FEV 1占预计值<40%，或临床症状提示有呼吸衰竭或右心衰时应监测SpO 2。呼吸衰竭的血气分析诊断标准为海平面呼吸空气时PaO 2<60mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴或不伴有PaCO 2>50mmHg。
（2）血常规：
低氧血症（PaO 2<55mmHg）时血常规可出现红细胞增多症，包括血红蛋白和红细胞可以增高，血细胞比容>0.55。合并细菌感染时可出现白细胞总数及中性白细胞升高。部分慢阻肺患者可伴有嗜酸细胞增多。
（3）痰涂片和痰培养：
慢阻肺患者出现急性加重或合并肺炎时，痰涂片中可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见的有流感嗜血杆菌、肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等，合并真菌感染可培养出白色假丝酵母菌、曲真菌等。
5.诊断
临床上符合下述表现（如表4-14-2）的患者均应该考虑到慢阻肺的诊断，需要常规进行肺功能检测。
表4-14-2 考虑诊断慢阻肺的关键点
【鉴别诊断】
通常慢阻肺应该与下列疾病相鉴别（如表4-14-3）：
表4-14-3 慢阻肺及其鉴别诊断
续表
【慢阻肺评估】
COPD评估的目标在于决定患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生远期事件（比如急性加重、住院或者死亡）的风险。为了达到这些目标，须分别进行症状评估、肺功能严重程度评估、急性加重风险评估及合并症评估。
1.症状评估
采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）对呼吸困难严重程度进行评估（表4-14-4）或慢阻肺患者自我评估测试（COPD assessment test，CAT）问卷进行评估。
表4-14-4 改良版的英国医学研究委员会（mMRC）问卷
2.肺功能评估
应用气流受限的程度进行肺功能评估，即以FEV 1占预计值百分比为分级标准。
3.急性加重风险评估
上一年发生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。
4.合并症的评估
常发生于慢阻肺患者的合并症包括心血管疾病、骨质疏松症、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。COPD本身也可引起明显的肺外（全身）效应，包括体重下降、营养不良、骨骼肌功能障碍等。这些合并症会影响慢阻肺患者的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。
5.慢阻肺的综合评估
目前国内外通用的慢阻肺的综合评估体系包括症状评估、肺功能分级、急性加重的风险等，综合评估分为A、B、C、D 4组，如表4-14-5。
表4-14-5 慢阻肺的综合评估
分组情况概括如下：
● A组患者：低风险，症状较轻。
典型的GOLD 1级和2级患者（轻、中度气流受限），和（或）每年0~1次急性加重，CAT评分<10分或者mMRC 0~1级。
● B组患者：低风险，症状较重。
典型的GOLD 1级和2级患者（轻、中度气流受限），和（或）每年0~1次急性加重，CAT评分≥10分或者mMRC≥2级。
● C组患者：高风险，症状较轻。
典型的GOLD 3级和4级患者（重、极重度气流受限），和（或）每年≥2次急性加重，CAT评分<10分或者mMRC 0~1级。
● D组患者：高风险，症状较重。
典型的GOLD 3级和4级患者（重、极重度气流受限），和（或）每年≥2次急性加重，CAT评分≥10分或者mMRC≥2级。
【慢阻肺的病程】
1.急性加重期
患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现；
2.稳定期
患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。
【慢阻肺稳定期的治疗原则】
1.治疗目标
慢阻肺稳定期的治疗目标必须同时满足以下两方面，缺一不可。
（1）减轻症状：
包括缓解症状、改善运动耐量、改善健康状态。
（2）降低风险：
包括防止疾病发展、防止和治疗急性加重、减少死亡率。
2.一般性治疗
（1）戒烟：
不管疾病严重程度如何，戒烟是所有吸烟的慢阻肺患者最重要的干预。
（2）健康教育：
包括：①教育与督促患者戒烟；②使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识；③掌握一般和某些特殊的治疗方法；④学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；⑤了解赴医院就诊的时机；⑥社区医生定期随访管理。
（3）体力活动：
适当进行体力活动。
（4）肺康复：
所有COPD患者可以从肺康复中获益。所有患者均应该进行不同级别的肺康复治疗。
（5）疫苗：
推荐对高危患者（老年患者、病情严重患者和有心血管合并症的患者等）适时接种流感疫苗和肺炎疫苗。
3.药物治疗
药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生命质量。
（1）规范化诊疗：
根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。
（2）首选长效支气管舒张剂吸入治疗：
包括长效β 2受体激动剂（LABA，如沙美特罗、福莫特罗等）和（或）长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴胺等）。
（3）吸入糖皮质激素（ICS）的指征：
使用长效支气管扩张剂控制不佳的重度和极重度气流受限、频繁加重的慢阻肺患者，推荐联合长期吸入糖皮质激素（如氟替卡松、布地奈德等）治疗。
（4）对中、重度患者推荐联合治疗：
LABA+LAMA、LABA/ICS+LAMA均较单一成分效果好。
（5）结合慢阻肺综合评估，选择恰当药物治疗（如表4-14-6）。
表4-14-6 慢阻肺稳定期的药物治疗选择
续表
A组患者：症状较少，急性加重风险低，首选短效支气管扩张剂（短效β 2受体激动剂（SABA），如沙丁胺醇、特布他林等或短效抗胆碱能药物（SAMA）如异丙托溴铵等）；次选联合短效支气管扩张剂或者长效支气管扩张剂。
B组患者：症状明显，但是急性加重风险低。首选长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）；对于严重呼吸困难患者，次选方案是联合长效支气管扩张剂。其他方案包括短效支气管扩张剂和茶碱。
C组患者：症状较少，但是急性加重风险高。首选固定的联合方案，吸入性糖皮质激素（ICS联合LABA或者LAMA。次选联合应用两种长效支气管扩张剂或者吸入性糖皮质激素联合长效抗胆碱能药物。可供选择的方案包括短效支气管扩张剂和茶碱。如果患者有慢性支气管炎，可考虑应用磷酸二酯酶-4抑制剂（PDE4-I）。
D组患者：症状较多，急性加重风险高。首选方案为吸入性糖皮质激素联合长效β 2受体激动剂或者长效抗胆碱能药物。次选方案推荐联合所有三类药物（吸入性糖皮质激素/长效β 2受体激动剂/长效抗胆碱能药物），磷酸二酯酶-4抑制剂可加入作为首选方案治疗有慢性支气管炎的患者。可供选择的疗法包括短效支气管扩张剂、茶碱或羧甲司坦。
4.氧疗
慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗，可以提高有慢性呼吸衰竭患者的生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在极重度慢阻肺患者中应用，具体指征：①PaO 2≤55mmHg或SaO 2≤88%，有或无高碳酸血症；②PaO 2为55~60mmHg或SaO 2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1~2L/min，每日吸氧持续时间>15小时。
【慢阻肺急性加重期（AECOPD）处理】
1.AECOPD定义
AECOPD是一种急性起病的过程，患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和（或）痰液呈脓性），超出日常变异，并且需要改变药物治疗。AECOPD是一种临床除外诊断，临床和（或）实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病（例如肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等）。
2.AECOPD诱因
呼吸道感染是AECOPD最常见的诱因，78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，其他诱因包括气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐、肺栓塞、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、空气污染等。
3.AECOPD的临床表现
AECOPD的主要症状是气促加重、咳嗽加剧、痰量增加、黄痰、脓性痰、痰液黏度改变、喘息、胸闷以及发热等。此外，可出现心动过速、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。出现脓性痰、痰量增多常提示细菌感染。
4.实验室检查
（1）血常规：
了解白细胞及红细胞、血红蛋白、血小板变化。
（2）胸部影像学：
急性加重期患者就诊时，应进行X线胸片或胸部CT检查以鉴别临床表现类似的如气胸、胸腔积液、肺炎、肺水肿等疾病。
（3）动脉血气分析：
了解患者是否存在呼吸衰竭和酸碱失衡。在海平面呼吸室内空气条件下，PaO 2<60mmHg和/或PaCO 2>50mmHg，提示呼吸衰竭。如PaO 2<50mmHg，PaCO 2>70mmHg，pH<7.30，提示病情危重，需严密监控病情发展或入住重症监护病房（ICU）治疗。
（4）心电图和超声心动图：
对鉴别合并冠心病、心律失常、右心室肥厚及肺动脉高压的诊断有帮助。
（5）血液生化检查：
有助于确定引起AECOPD的其他因素，如电解质紊乱（低钠、低钾和低氯血症等）、糖尿病危象或营养不良（低白蛋白）等。
（6）痰培养及药物敏感试验等：
痰液物理性状为脓性或黏液性脓性时，则应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液行涂片及细菌培养。因感染而加重的病例若对最初选择的抗菌药物反应欠佳，应及时根据痰培养及抗菌药物敏感试验调整临床治疗。
5.药物治疗
（1）支气管扩张剂：
通常在AECOPD时优先选择吸入短效β 2受体激动剂和（或）短效抗胆碱能药物。
（2）静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）：
该类药物为二线用药，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳以及某些较为严重的AECOPD患者。
（3）糖皮质激素：
对喘息严重的AECOPD患者在支气管扩张剂的基础上，可短期加用糖皮质激素雾化、静脉或口服制剂。
（4）抗菌药物：
现在推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指征：①在AECOPD时，3种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和脓性痰；②出现以上3种症状中的2种但包括脓性痰这一症状；③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。3种临床表现出现2种加重但无痰液变脓或者只有1种临床表现加重的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。
【转诊指征】
达到下列转诊条件之一的患者，应及时转到综合医院专科治疗。
1.有慢阻肺的危险因素和（或）临床表现，怀疑慢阻肺的诊断，不能进行肺功能检查。
2.未经上级医院制定规范化诊疗方案的初诊慢阻肺患者。
3.有多种合并症存在的初诊慢阻肺患者。
4.AECOPD患者出现神志改变要立即转诊。
5.AECOPD经基本对症处理后短期观察无明显改善的患者。
6.慢阻肺合并症不能确诊或不能处理的患者：如气胸、心肌梗死、胸腔积液、肿瘤、睡眠呼吸暂停综合征等。
【慢阻肺的社区管理】
1.建立和使用健康档案
登记和记录居民慢阻肺健康档案，详细了解患者危险因素、临床表现、临床特点、疾病发生发展规律、就诊情况、药物使用情况、规范化诊疗的依从性、既往病史、辅助检查、非药物治疗等。每次随诊记录病情变化、药物治疗、非药物治疗和相关监测内容。
2.健康宣教和慢病管理
建议患者定期参加上级医院和社区医院组织的患者教育活动，了解疾病相关知识和自我保健知识。如：
（1）疾病知识介绍。
（2）疾病自我监测介绍。
（3）初级肺康复和适度运动指导。
（4）规范化诊疗监督和指导。
（5）戒烟指导。
（6）营养指导。
3.随访和检测内容
（1）6~12个月复查1次胸片和肺功能。
（2）监督稳定期患者规范化治疗、用药。
（3）家庭氧疗患者及合并呼吸衰竭患者3~6个月复查1次血气分析。
（4）有多种合并症、服药较多患者每3~6个月复查1次肝肾功能、血糖、血脂、血常规。
（5）合并肺栓塞患者，监督患者定期复查PTINR。
（6）合并睡眠呼吸暂停等使用家庭无创机械通气患者每1~3个月复查一次血气分析，6~12个月建议住院复查睡眠监测及调整呼吸机参数。