第四章　心悸

心悸是患者向全科医生、心脏专家或者紧急医疗服务中心咨询的最为常见的症状。然而，很多时候，这种症状处理的效果不佳，对于患者和医生来说甚至有些令人沮丧。实际上，在很多明确诊断或诊断可能性很大的心悸案例中，心悸病因并未明确，有效具体的治疗方案并不清楚。这意味着许多患者会持续感觉到心悸。这就严重影响到他们的生活质量和心理精神平衡，并导致可能发生潜在的临床不良事件的风险，从而使患者不断地向医院求诊。

总的来说，心悸是一种短暂的症状。在临床症状出现之前，患者往往没有任何感觉与不适，因此心悸诊断重点集中在寻找其病理基础，这导致在建立心悸的病因-效应关系的过程中会产生许多不确定性，而且心悸会发生在不同的病理生理条件下，医生往往需要耗费大量的医疗器械、实验室检查甚至专业性辅助检查去进行诊治。但是这些都是相对性的，例如对于心悸合并晕厥患者来说，此类诊治手段是必要的，而其他的心悸患者就未必需要如此大费周折。通常来说，心悸患者就诊时，临床医生首先要评估心悸的病因是否是心律失常。而目前医生对心悸患者的处理主要是根据临床经验，缺乏具体的循证医学或者专家共识等指导治疗。因此，本文目的是优化心悸患者管理。

心悸是指患者自觉在心前区或者相邻区域心脏跳动的不适感或心慌感。定义包含了不愉快的感觉，可能与不适或较少见到的心前区疼痛有关联。这种感觉使个人把精神专注于自己的心跳，包含有关心跳的两个特性“心肌收缩力”和“心率”被融入到心悸这个术语中。因此，心悸这个术语用来描述患者自觉不正常的心脏活动。在某种程度来说，心悸可能跟心律失常相关联。但是，心悸可见于许多基础疾病，因此没有严格的定义和明确的临床相关性。

在正常休息情况下，心脏活动一般不被个人感知。然而，在激烈的体力活动或情绪紧张过程中，短时间内人们可以清楚地感知到自己心跳，这些感觉被认为是心脏为了应付某些挑战或活动导致心肌收缩力增强和心率增快而出现的生理心悸。除此之外的其他心悸被视为异常。

从整个病因来看，心悸的原因可分为五大类（表1-4-1）：心律失常、结构性心脏疾病、心身疾病、全身性疾病和医疗、精神兴奋类药物。

对于患者来说，具有多于一个潜在的原因或多种类型心悸的情况并不少见。心电图能为自发症状节律紊乱提供有力证据的因果关系，因此，如心电图记录到异常心律的心悸则归类为心律失常来源。相反，当基本心律节律是窦性心律或窦性心动过速的心悸则被认为是非心律失常来源。因此，根据病因的层次结构，非心律失常原因的心悸是指仅有症状而心电图排除存在节律紊乱。在自觉心悸期间，当心电图没有记录到心律失常时，考虑非心律失常是可以的，但不能明确。

任何类型的快速性心律失常，无论是否有潜在的结构性或致心律失常性心脏疾病，都可以导致心悸，包括心房早搏、室性早搏、有规律心室活动性心动过速（窦性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、心房扑动、房性心动过速）、不规律的心室活动心动过速（心房颤动、心房扑动或可变房室传导房性心动过速与尖端扭转型室速）。相比之下，缓慢性心律失常所致心悸更少见，这些心律失常包括病窦综合征中窦性停搏和严重窦性心动过缓、突然起病的高度房室传导阻滞、间歇性左束支传导阻滞。心脏起搏器和植入式心脏除颤器（ICDs）的运作和（或）编程异常也可能导致心悸。

在非心律失常情况下，一些结构性心脏疾病可以引起心悸。这些疾病包括二尖瓣脱垂、严重的二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、具有显著分流的先天性心脏病、心肌肥大和（或）各种病因的心力衰竭、肥厚型心肌病及人工机械心脏瓣膜。

最常与心悸有关的心身疾病包括焦虑、恐慌、抑郁和躯体化障碍，他们可以诱发窦性心动过速或更改、强化患者主观对正常或轻微不规律心跳的感觉。如果没有其他潜在的原因可以被识别，当患者符合文献中的一个或多个上述的指定的心身疾病标准，心悸则被认为是心身起源。必须要考虑的是心律失常和心身疾病不是相互排斥的。此外，导致激烈的情绪和焦虑的肾上腺素过度分泌可以使易感患者更易发生室上性和（或）室性心律失常。事实上，在过去的几年里，一些“焦虑症和心律失常相关关系”研究调查表明焦虑可促进心律失常发生及增强患者对心律失常感知。最后，在对有心电图记录室上性心动过速的患者进行研究，结果发现2/3此前被错误地诊断为患有恐慌障碍或者心身疾病的患者可以通过导管消融治愈。因此，即使在诊断为心身疾病的患者中，在排除系统原因，特别是心律失常导致的心悸之前，开展深入性调查是非常重要的。

心悸的感觉可能源于窦性心动过速和（或）心肌收缩力增强，全身疾病包括了各种各样的原因，包括发热、贫血、体位性低血压、甲状腺功能亢进症/甲状腺功能减退症、绝经后综合征、妊娠、低血糖、低血容量、嗜铬细胞瘤、动静脉瘘、体位性心动过速综合征。既可能是一种原因，也可能是其中几种原因。

这类的心悸可能与窦性心动过速和包括拟交感神经药、抗胆碱药、血管扩张剂和肼苯哒嗪等药物有关。β-受体阻滞剂治疗的突然中止也可以通过诱导高肾上腺素状态的“反弹”效应导致窦性心动过速和心悸。此外，心悸也可发生于β-受体阻滞剂起始应用或加量过程中。因为随着心率减慢，窦房结超速抑制室性异位搏动，每搏输出量增加可导致脉搏自我感知明显。同样，兴奋剂如咖啡因和尼古丁或使用非法药物（如可卡因、海洛因、安非他命、合成毒品、大麻等）可导致交感神经过度活化和窦性心动过速。延长QT间期和诱发尖端扭转型室速等快速性心律失常的药物，如抗抑郁药等，除了引起头晕或晕厥，还可能诱发心律失常相关的心悸。在没有其他潜在原因的情况下，心悸发作时被视为二级用药，即症状出现时临时用药，症状停止后终止用药。

关于心悸持续时间，其既可短暂存在也可持续存在。以短暂发作方式出现时，其发作一段时间后可自行终止。以持久发作形式出现时，心悸持续发作，只有获得适当的治疗后才终止。关于心悸发作频率，心悸可能每天每周每月或每年都发作。

患者用各种各样的感觉来形容他们的症状。在众多心悸原因的鉴别诊断临床实践中，最常见及最有用的根据是心率，按心律和心跳搏动强度来分类：期前收缩型心悸、快速心律失常型心悸、心率增快型心悸、焦虑有关型心悸及脉搏搏动型心悸。然而，必须强调的是，患者不是总是能够准确描述他们的症状特征。因此，心悸类型难以准确识别，特别是在正常心率情况的心悸。

期前收缩型心悸是由于异位搏动产生的，它一般是在正常心跳之间插入“失踪/慢半拍”和（或）心脏停搏的感觉。患者甚至说心脏似乎停止后再次跳动，胸部有受到锤击等不愉快及痛苦的感觉。由于与心房或心室期前收缩有关，这种类型心悸是经常发生在没有心脏疾病基础的年轻患者，且预后良好。在期前收缩型心悸中，特别是心室起源的，心悸感觉强弱取决期前收缩的收缩强度、期前收缩后间期脉搏及心脏运动情况。当期前收缩特别多和（或）重复发作时，我们就能鉴别到是期前收缩型心悸还是快速心律失常型心悸，特别是心房纤颤情况下。快速心律失常型心悸时，患者常描述胸部好像有“翅膀扑动”样的快速搏动。心跳通常被认为是非常快（有时甚至高于患者年龄水平的最大心率）。当为房室折返性心动过速、心房扑动或室性心动过速时，一般是规律的；当为心房纤颤或心房纤颤射频消融后典型心房扑动，一般是不规律的。心悸一般和室上性或室性快速型心律失常有关，它通常突然开始和终止（有时由于随交感神经张力增加或者心律失常受到干扰后趋向持续或逐渐衰减导致心悸终止是循环渐进的）；或跟全身性因素或使用治疗药物及禁忌药物所致的窦性心动过速有关，在这种情况下，心悸的发生和终止都是循序渐进的。

焦虑相关型心悸一般源于病人的焦虑。患者心跳略有升高，但从来没有高于患者年龄水平的最大心率。此类心悸，无论是阵发性或持续性，起始和终止都是循序渐进的。病人描述许多其他相关的非特异性症状，如手和脸发麻、喉咙异物感、精神错乱、非典型胸痛和叹息性呼吸困难等，这些症状通常先于心悸发作。焦虑相关型心悸是由于心身疾病引起，通常需要排除心律失常所致的心悸症状。

脉搏搏动型心悸患者心跳感觉都很强，而且规律但不特别快。他们往往是持久的，而且通常和结构性心脏疾病有关，如主动脉瓣关闭不全。发热和贫血等高血容量所致的全身性疾病等也可引起。

询问完病史之后，就应有针对性地进行体格检查。如怀疑患者有器质性心脏病时，应重点检查心脏有无病理性体征，即有无心脏杂音、心脏增大以及心律改变等，有无血压增高、脉压增大、心悸水冲脉等心脏以外的心脏病体征。患者的全身情况，如精神状态、体温、有无贫血、多汗及甲状腺肿大等也应仔细检查避免遗漏。

若怀疑患者有甲状腺功能亢进、低血糖或嗜铬细胞瘤等疾病时可进行相关的实验室检查，如测定血清T3、T4、甲状腺吸碘率、血糖、血、尿儿茶酚胺等。怀疑贫血时可查血常规，必要时可进行骨髓穿刺检查骨髓涂片以进一步明确病因。

器械检查中最重要的是心电图检查，方便快捷且患者无痛苦。心电图检查不仅可以发现有无心律失常，还可以发现心律失常的性质。若静息时心电图未发现异常可嘱患者适当运动或进行24小时动态心电图监测，对于怀疑有器质性心脏病的患者，为进一步明确病因，还可进行心脏多普勒超声检查以了解心脏病变的性质及严重程度。

患者心悸的诊断策略应着眼于以下几点：

1.区分心悸发作机制；

2.获取症状发生时心电图资料；

3.评估潜在的心脏疾病。

所有心悸患者都应进行包含病史、体格检查和一个标准的12导心电图在内的初步临床评价。这些评估通常在初级医疗机构实行。

在特定情况下，需要专家评估并进行某些特定的仪器和实验室检查。

在运动员中或者考虑存在冠心病的患者，可以用压力测试来鉴别体力消耗性心悸（如右室流出道期前收缩）。超声心动图对评估是否存在结构性心脏病最为重要。心脏疾病的性质决定了是否需要开展非侵入辅助检查（如心脏磁共振检查评估心脏结构）或侵入性检查（如冠脉造影等）。与运动性晕厥相比，运动性心悸应该怀疑存在缺血性、瓣膜或其他器质性心脏疾病。不管怀疑是全身性或药物引起的心悸，都应根据患者临床表现的症状和血色素、电解质、血糖、甲状腺功能、尿儿茶酚胺及血液或尿液中非法物质浓度等临床情况来选择特定方法检测。相反的，如果怀疑是心身因素引起的心悸，必须通过具体的问卷调查或者专科检查来评估患者的精神状态。

大约一半的患者可通过初步临床评估来确定心悸的预后或可能预后；同时也可排除预后不良的但又可能存在的病因。一些情况下，完整的初步临床评估将提示那些特殊检查是必需的。

有些短暂频发的心悸，由于不知道其起源部位，初期的临床评估被证明是完全没用的。没有明确定位的极小可能是因为心律失常导致；如有循序渐进的心悸但不存在明显心脏疾病、有与焦虑有关的期前收缩型的心悸患者，通常不必进一步检查。然而必须强调的一点是，当心悸发作而心电图没有记录到时，可以做出假定性或可能性诊断。与此相反，在起源不明但具有临床特征且可能跟心律失常有关的心悸，或心悸怀疑与高危险血栓栓塞个体的心房颤动有关的情况下，患者应到心律失常中心就诊做进一步检查。这些检查包括动态心电图监测和电生理检查（electrophysiology study，EPS）（图1-4-1）。最后，起源不明、症状频繁、血流动力学改变、生活质量受损及焦虑状态下的心悸患者也应该进行进一步检查。

一旦心悸的病因被确定，治疗主要是针对例如心律失常、心脏结构疾病、心身疾病或全身性疾病等病因。然而，许多建议目前还是根据临床经验，仍没有非常可靠的科学文献。

当一个病因确定后，低风险的根治性治疗是可行的，如消融治疗室上性心律失常，毫无疑问是首选的治疗方法。此外，在许多如早搏的良性心律失常中，一些一般因素可以影响和调节症状的频率和严重程度。在这种情况下，改变生活方式（限制使用例如包含有咖啡因或含醇等拟肾上腺素能物质饮料）或非心源性治疗（如抗焦虑药物或心理辅导）可能对控制症状是有用的。有时，使良性疾病患者安心也可显著减轻患者症状。

尽管科学证据不足，减少心血管危险因素是必要的，例如戒烟、治疗血脂异常、控制血压、心力衰竭和血糖及它们中的几种等。适度的运动是一种健康的习惯，这有助于控制心血管危险因素。另外，高强度的耐力运动可能增加房颤的危险性。心悸患者也可以在一般人群和心血管疾病患者预防措施的建议中获益，尤其是室性心律失常和房性异位搏动患者；在发现全身性疾病或使用促心律失常的药物致心律失常情况下，治疗目的必须以除去这些潜在因素为目标。心悸治疗的建议列于表1-4-2中。

绝大多数心悸患者可以在门诊评估。事实上，多数心悸患者所需的诊断评估的调查可在门诊或日间医院环境下进行。在Weber和Kapoor研究中，只有5%的患者行电生理和血流动力学检查。但是，根据门诊心电图监测设备的可用性，当短期床边监测显示潜在诊断可能的情况下，症状发作频率高的患者可考虑住院。另外，初始临床评价表明即将发生严重心律失常风险的心悸患者必须住院。例如，原发的具有心电改变的心脏病患者在心悸发作时应进行仔细评估。

心悸患者住院的标准和治疗目的列于表1-4-3。一般来说，当心律失常和（或）结构性心脏疾病患者出现心悸合并血流动力学异常、胸痛、晕厥或植入设备提示心悸明确是心律失常时，需要转诊住院。