第三章　微创介入治疗中的影像引导新技术

随着“微创、靶向、精确、个体化”的精准医学时代的到来，临床治疗趋向微创、高效和个体化。肝胆胰肿瘤治疗理念也发生变革，微创介入成为肝胆胰肿瘤治疗的方向。多个国际肝癌治疗指南对于不能外科手术切除的肝癌推荐介入治疗，除了肿瘤治疗，微创介入还可进行非肿瘤性疾病的介入治疗、组织器官活检术、胆道引流术、狭管扩张术、支架置入再通术、经颈静脉肝内门体静脉分流术。影像引导下的微创介入操作更注重保护健康组织和患者生活质量，提高治疗安全性，拓展了肝胆胰疾病治疗的适应证，目前已成为肝胆胰疾病综合治疗体系中不可或缺的重要组成部分，既实践了个体化治疗原则又体现了多学科协同治疗优势。

传统的手术是外科医生利用自己的手、眼、脑的配合进行操作，随着影像技术的发展，介入医生利用影像引导技术来指导操作，提高穿刺准确性，使操作直观化、精确化。各种新型影像引导技术扩大了肝胆胰肿瘤微创介入治疗的适应证，让早期患者获得与手术相当的根治机会，让失去手术机会的中晚期患者获得局部和区域性治疗机会。影像引导技术让微创介入更加安全，通过影像设备的引导和监视，可以把穿刺针、导管及其他介入器材和治疗药物安全地引导进入人体生理性的腔道，或者是直接经皮穿刺到病变部位进行微创治疗，避免了巨大切口。影像设备的引导和监视让介入医生的视野更清晰，操作更精准，减少健康组织破坏，降低术后并发症，精准的影像设备的引导和监视是介入操作的关键。

影像引导技术包括透视、数字减影血管造影、CT、锥体束CT、正电子发射体层摄影（PET）-CT等，超声、MRI、腔镜，医用机器人等，还可利用光学或电磁技术实现手术器械、人体与医学影像的校准、融合和跟踪导航等。影像设备还需要各种软硬件技术的支持才能实现交互控制、相互兼容、数据传输和共享。例如实时影像重建、三维影像处理、图像融合等多种高端软件技术已成为实现介入治疗不可缺少的一部分。

透视影像技术可分为：以X线介导的透视微创介入治疗技术；以超声介导的透视微创介入治疗技术，CT介导的微创介入治疗技术，MRI介导的微创介入治疗技术。而肝胆胰系统存在互相联通的管道结构，也可以通过内镜实现微创介入操作。

影像引导下的不同治疗途径主要分为经动脉途径和经皮穿刺途径。

包括经肿瘤供血动脉的栓塞术、动脉化疗术、化疗栓塞术、内照射栓塞术等。解剖基础是恶性肿瘤绝大多数都是通过自有动脉进行营养供给。

适合具有丰富血供的肝癌，在DSA的引导下经股动脉穿刺，将导管或微导管送入肿瘤的供血动脉，采用液体栓塞剂或非常细小的颗粒性栓塞剂来栓塞肿瘤的末梢血管，使肿瘤彻底坏死，同时防止肿瘤侧支循环的建立。如部分栓塞剂中载有化疗药，在栓塞的同时化疗药可以在局部缓慢释放，起到局部化疗的作用，又称为动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）。

适合各种局部进展期的原发和转移性肝癌、胆管癌、胆囊癌和胰腺癌等，药物经动脉灌注时肿瘤局部药物浓度可以达到静脉给药的几倍到几十倍，个别药物甚至可以达到上百倍，化疗药往往具有陡直的剂量反应曲线，相对于全身化疗，动脉化疗可以提高肿瘤局部的药物浓度，大大提高局部抗肿瘤效果而减少全身给药的副作用。针对不同的肿瘤可采取一次性导管灌注化疗，或植入永久性动脉化疗药盒（Port），根据化疗方案的不同选择最佳的灌注方式和灌注周期。动脉化疗适合肿瘤局限于一个脏器或主要局限于一个脏器，如果已经发生全身广泛转移则不适合。

适合各种局部进展期的原发性或转移性肝癌，采用与经动脉栓塞术相同的方式，将导管送至肿瘤供血动脉，在肿瘤供血动脉内灌注放射性核素微球，起到栓塞和局部内照射的双重治疗作用。

经皮穿刺途径的微创介入治疗主要包括经皮穿刺肿瘤消融术和放射性粒子植入术。

在影像引导下对肿瘤组织靶向定位穿刺，在穿刺靶区局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织，主要包括射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、冷冻治疗（gryoablation）、高功率超声聚焦消融（high intensity focused ultrasound，HIFU）、激光消融（laser ablation）以及无水乙醇注射治疗（percutaneous ethanol injectiontherapy，PEI）。高功率超声聚焦消融（high intensity focused ultrasound，HIFU）是不需要穿刺就可进行消融的治疗手段。近年来新出现的不可逆电穿孔（irreversible electroporation，IRE）对肝门部胆管、胰腺、前列腺、肠道部位的肿瘤消融具有一定的优势。

不同的消融手段各有优缺点，影像引导手段可以采用超声、CT、MRI、PET-CT等，在进行选择比较的时候，关键是要根据肿瘤部位、大小、邻近器官等选择合理的消融手段和准确的影像引导方式，取决于介入医生对何种影像引导方式和消融技术更加熟练掌握。根据不同的病种、不同的分期、肿瘤部位和分布特点，和其他肿瘤治疗学科，如外科、内科、放疗科等密切协作，在肿瘤多学科治疗模式下选择合理治疗技术，包括单一治疗，或联合手术、放化疗、分子靶向治疗、内分泌治疗等的联合治疗方案。方案的选择是以国内和国际的治疗指南及循证医学的证据作为基础，以提高患者的生存期和生活质量为目的。

今后理想的介入科室会打破各种学科界限，打破医疗设备多头管理的困局，建成独立开放的微创介入治疗手术室，具有复合多功能、诊断治疗一体化、数字智能化的特点，集成多种微创治疗设备及医学影像设备、引导设备、心电呼吸麻醉监护辅助设备、精准手术规划系统、影像数据库和医疗数据库，实现一站式治疗。