介入治疗后发生肝脓肿的原因是肿瘤栓塞或消融后局部发生液化坏死，组织缺血缺氧，形成了利于细菌生长繁殖的酸性微环境，一旦发生感染，易形成脓腔。致病菌可能来自术中操作，也可能来自门静脉途径、胆肠途径或继发于胆管炎症等。

据统计，TACE后肝脓肿的发生率约为0.3%~4.9%，射频消融后肝脓肿发生率为0.2%~0.6%。其高危因素包括：①女性；②转移性肝肿瘤；③既往有胆汁淤积或胆道积气；④术后胆道损伤；⑤全身营养状况差；⑥有糖尿病病史；⑦介入操作时间长。

肝脓肿病程一般超过2周，其典型的临床表现为右上腹痛、持续性高热及寒战。患者在发热前多伴有寒战，体温一般超过38.5℃。常有白细胞及中性粒细胞升高。CT表现为团块状液体样低密度区，若为产气杆菌感染，其中也可出现更低密度的气体样阴影。增强扫描门静脉期病灶呈典型的“环靶形”强化，可表现为双环或三环；延迟扫描病灶边缘持续强化。部分病灶也可呈“分房状”强化，内可见明显强化的分隔。

肝脓肿是严重的介入相关性并发症，为预防其发生，术中应注意严格的无菌操作，尽可能超选择性插管，注射碘油时速度不宜太快。若门静脉血流因癌栓或肿瘤压迫等原因中断，不宜使用永久性栓塞材料将肝动脉彻底断流。在射频或微波消融术中，应科学规划穿刺途径和消融范围，尽量防止肝内胆管受损而发生胆源性感染。若需行邻近大的胆管肿瘤消融治疗，可在术中行局部胆道内持续少量注入等渗盐水保护，避免热消融时损伤胆道系统。临床中一旦确诊肝脓肿，需尽早予以大剂量抗生素治疗。一般而言，从胆道和门静脉侵入的多为大肠杆菌等革兰阴性杆菌和厌氧菌；经肝动脉侵入的多为金黄色葡萄球菌等革兰阳性球菌；克雷伯杆菌、变形杆菌和铜绿色假单胞菌是发生院内感染的重要致病菌。有报道称36%~45%的肝脓肿为厌氧菌感染，25%为需氧菌、厌氧菌混台感染。治疗中可先根据经验选用强效的广谱抗生素，再根据细菌培养结果调整抗生素用法。

对于肝脓肿，应及早进行经皮肝穿刺脓肿引流术，此法简便、创伤小、疗效确切，适用于大部分患者。穿刺时应选取距皮肤最近，避开重要组织，且易于穿刺的部位，尽量穿刺脓腔下缘。对于有分隔的脓腔，可用穿刺针穿透分隔，并置入带侧孔的引流管以保证充分引流。拔管指征为脓液转清，引流量每日少于20ml后，脓腔显著缩小，引流液培养阴性。目前肝脓肿的外科手术治疗基本被微创引流术所取代。

末梢型栓塞剂错误释放或反流进入非靶器官、非靶部位，称为异位栓塞。常见的异位栓塞多发生在脑、脊髓和肺和肠道。根据大病例组的文献统计，介入后肺栓塞发生率为0.17%~0.6%，脊髓栓塞发生率为0.1%~0.3%，而脑梗死也有多例报道。

发生脑、脊髓和肺栓塞的危险因素包括：①肝硬化患者，肝内存在动-静脉瘘，碘油通过瘘口进入肺循环，造成肺栓塞。若同时有肺动-静脉瘘，碘油进入体循环造成脑梗死；②肿瘤的肝外供血支（常为膈肌动脉及肋间动脉）与邻近肺底的肺静脉分支存在微小的动静脉瘘，栓塞剂进入肺循环引起肺栓塞，进入体循环导致脑梗死；③下位肋间动脉或腰动脉参与肿瘤供血，而它们同时作为脊髓根动脉的发起点（脊髓90%的血供来源于肋间动脉等节段性动脉）。术中栓塞剂进入脊髓动脉造成截瘫；④肝动-静脉瘘并伴有右向左分流的先天性心脏病或卵圆孔未闭；⑤化疗药物（如氟尿嘧啶、蒽环类药物）对动脉血管的刺激；⑥碘油用量过大（>20ml），推注时间过短。

轻度的肺栓塞可无明显临床表现，重度肺栓塞的症状一般在TACE术后1周内出现，主要有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、氧饱和度下降、甚至出现窒息，危及生命。胸部X线、CT扫描可显示肺内碘油沉积，肺梗死部位呈斑片状致密影，有时伴反应性胸腔积液。确诊肺栓塞后，应嘱患者绝对卧床休息、持续吸氧，以氨茶碱、罂粟碱或吗啡等药物解除支气管痉挛、止痛及镇静。可予肝素、维生素K拮抗剂抗凝治疗。如较大的肺动脉分支栓塞，可经导管行肺动脉溶栓治疗。如并发大量胸腔积液，可行胸腔闭式引流。

脊髓动脉异位栓塞后的临床表现：损伤轻者发生背痛、下肢感觉异常，重者术后数小时开始逐渐出现横断性截瘫症状，同时可伴有排尿、排便障碍及感觉障碍，损伤平面高时可影响呼吸。MRI检查提示受损脊髓段的短T1、长T2不规则高信号强度影。一旦出现脊髓损伤，应尽早予甘露醇脱水治疗，并以激素减轻局部炎症反应，此外辅以营养神经、改善微循环等药物治疗，也可予针灸、高压氧及康复治疗。大多数患者的症状在2~3日内发展到高峰。经治疗后可显著改善，但通常难以完全恢复。

脑血管异位栓塞后主要为缺血性脑病表现，重者可出现意识模糊、嗜睡、失语、感觉障碍、烦躁、肌力下降及病理反射阳性等情况。CT扫描可见两侧大脑半球散在的点状高密度影。MRI液体衰减反转恢复序列上，亦为高信号强度影。治疗原则以利尿脱水、扩血管、改善微循环、保护脑细胞功能为主，因碘油颗粒粒径微小，可被脑组织中的吞噬细胞吞噬、清除，所以脑组织一般不会出现大片坏死，神经症状可逐渐好转。仅少数患者可有记忆力下降、失语、肌力下降等后遗症，影响生活质量。

为预防出现异位栓塞，术前需完善各项准备工作，评估异位栓塞的风险。术中要求尽量实现超选择插管以防止栓塞剂反流，较为理想的是使用微导管技术，导管更接近肿瘤组织，使栓塞剂最大限度地聚集在肿瘤血管内，减少栓塞剂反流，避免非靶器官损害。临床上一般要求碘油用量不超过20ml，推注碘油时应在透视下实时监控油滴走向，并密切注意患者有无呛咳、头痛、呕吐及四肢感觉活动异常情况。术后密切观察患者的生命体征和临床症状，发现异常情况尽早行影像学检查，以期早期诊断、及时治疗。

疼痛是恶性肿瘤的常见症状，介入治疗可使疼痛减轻或消失，但也有相当数量的患者因介入栓塞或局部消融导致组织缺血、水肿和坏死，引起疼痛不同程度的加重。从理论推测，疼痛发生可能与下列因素有关：①栓塞致使血管阻断、痉挛导致靶器官和瘤体周围组织急性缺血；②化疗药物刺激血管引起痉挛或毒性反应；③肿瘤坏死释放前列腺素E、缓激肽等致痛炎性介质；④肿瘤坏死导致所在组织肿胀、被膜压力增高或病灶坏死水肿牵拉肿块包膜；⑤误栓邻近正常脏器（如胆囊等）导致其缺血疼痛；⑥穿刺或消融对机体的直接损伤。

关于介入后疼痛的发生率，不同报道间存在较大差异，从8%~54.9%不等。人们普遍认为，不同的术中操作、栓塞媒质、栓塞程度、药物剂量以及肿瘤大小、位置和个体差异等因素都可能对疼痛产生影响。

一般来说，介入后疼痛在术后24~48h达高峰，3~4日缓解。患者发生疼痛时，应严密观察疼痛的部位、程度、持续时间，判断疼痛原因，排除肿瘤破裂、出血、胆囊炎、腹膜炎、肠梗阻、心梗等情况，防止止痛药掩盖和贻误病情。对于VAS评分小于4分的轻度疼痛可不做处理；VAS评分4分以上的中重度疼痛可应用止痛药，如盐酸曲马多、布桂嗪、吗啡等，并可酌情予以镇静药物。大部分患者经及时有效的干预，疼痛是完全可以控制的。

在穿刺或非血管介入治疗过程中，有可能导致肿瘤随针道种植。肿瘤种植转移与肿瘤的病理分级、术中针道出血、穿孔路径选择以及治疗过程中是否行活检有关。肿瘤病理分级越高或分化越差，则发生肿瘤转移的概率增加。

虽然肿瘤种植发生率不高，但仍要通过以下几点来尽量减少并发症的发生：①消融结束后退出电极针时，针道的少量出血中可能残留肿瘤细胞，烧灼针道可以帮助杀灭针道内的肿瘤细胞；②用生物胶填塞电极针道也可达到既止血，又防止肿瘤种植的目的；③对于靠近肝包膜的病灶，选择穿刺路径时，应先经过一段正常肝组织或斜穿至肿瘤底部进行消融，否则肿瘤细胞可通过肝包膜裂口播散转移至肝外；④穿刺定位不准确，反复穿刺亦可造成针道种植转移，故穿刺前应周密计划，穿刺时采用影像监视准确定位及引导，尽量减少穿刺次数；⑤严格掌握穿刺活检的适应证。

患者女性，41岁，因“体检发现肝癌3月，介入后1月余”于2013-5-20入院。诊断：肝恶性肿瘤。2013-5-22查胸腹部CT提示：①右肝恶性肿瘤介入后，肿瘤内碘油沉积，部分病灶存活。②右下肺转移（图4-1A）。于2013-5-23行TACE治疗，术中造影提示右肝多个团块状染色灶，由肝动脉及右侧膈动脉供血，经导管予奥沙利铂100mg灌注，吡柔比星30mg与碘油15ml栓塞，并以明胶海绵颗粒行强化栓塞，过程顺利（图4-1B）。术后第一天患者出现恶心呕吐，视物模糊症状，伴左下肢活动障碍。查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏。左下肢肌力2级，右下肢肌力5级，肌张力无明显亢进，病理征未引出。急诊头颅CT提示：两侧脑实质散在点状、簇状略高密度影（图4-1C）。头颅MR提示：脑实质散在分布小斑片状长T1和长T2信号，无明显增强（图4-1D）。考虑为碘油异位栓塞致脑梗塞，予以内科利尿脱水，改善微循环，抗凝及营养神经等治疗，至2013-5-30患者恶心呕吐及视物模糊症状消失，左下肢肌力恢复至5级。头颅CT未见明显异常。患者顺利出院。

患者女性，52岁，因“肝癌术后2年余，复发射频消融后1月”于2015-7-4入院。诊断：肝恶性肿瘤。2015-7-5复查腹部CT提示：肝脏多发占位射频后改变，肝内新发小结节（图4-2A）。于2015-7-6行射频消融，术中以15cm射频针（3cm裸针）穿入右肝病灶，接通射频电极，时间持续12min，结束后CT扫描显示病灶区为相对低密度影（图4-2B），手术顺利。术后患者自诉略感腹胀，无其他特别不适。2015-8-2复查腹部CT提示：肝脏多发占位射频治疗后改变，右肝病灶内呈高密度影，合并出血可能（图4-2C）。未行特别治疗，3个月后血肿吸收（图4-2D）。

患者男性，60岁，因“胃癌术后9年，发现肝内占位1个月”于2016-3-7入院。诊断：肝继发恶性肿瘤。2016-3-8查腹部CT提示：右肝巨大占位，倾向转移瘤（图4-3A）。于2016-3-9行TACE治疗，术中造影显示右肝团块状染色灶，经导管灌注：雷替曲塞2mg，奥沙利铂100mg，并以奥沙利铂50mg+碘油10ml栓塞右肝动脉，再用300~500 μ m的栓塞微球行强化栓塞（图4-3B）。过程顺利。术后2周患者出现乏力、盗汗、低热症状，后又出现上腹部持续性疼痛。体温升高至39℃，并有寒战发冷症状，来院查腹部CT：右肝肿瘤介入后，病灶内见较多气体密度，考虑肝脓肿（图4-3C）。于2016-4-5行经皮肝穿刺脓肿引流术，术中引出脓性液体，细菌培养结果提示阴沟肠杆菌感染。予脓腔引流+舒普深抗炎治疗。1周后症状好转，复查CT提示脓腔缩小出院。此后未出现复发现象。