第六章　肝胆胰微创介入的麻醉监护

随着精准微创介入学科的进展，肝胆胰微创介入操作快速发展，如TACE、TIPS治疗、粒子植入、化学消融、射频治疗、微波消融、聚焦超声、氩氦刀冷冻消融、纳米刀治疗、光动力治疗、免疫治疗等。为提高术中安全，减轻患者围手术期心理和生理的创伤应激反应，使患者快速康复，麻醉监护成为重要的一部分。在局部麻醉的基础上，辅以适当的镇静或麻醉技术，可以减少应激反应和并发症，缩短住院时间，同时降低医疗费用。

通过用药达到的一种状态。患者意识清醒，情绪安静，对语言指令做出正常反应，认知功能和协调能力受影响，但呼吸和循环功能不受影响。

一种由药物引起的意识轻度抑制状态。这样患者能忍受不愉快的手术过程，同时维持心肺功能，并能对口头指令和/或触觉刺激作有目的的反应，保护性反射存在，气道通畅。这种状态可由各种镇静剂、抗焦虑药、麻醉剂单独或联合应用而取得。

一种由药物引起的意识中度抑制状态。不容易唤醒，对疼痛等刺激有相应反应，可伴有保护性反射部分或全部消失。通气功能降低，可能需要人工维持气道，自主通气可能不足，但心血管功能通常是正常的。

在药物控制下，患者处于无意识状态，感觉功能丧失，甚至对疼痛刺激没有反应，保护性反射和生理反射消失，呼吸功能受影响，循环功能亦受影响。可能需辅助控制呼吸并使用液体和药物等维持循环功能的稳定。

为了保证患者的安全，手术室外麻醉的场地和设备要求应该与住院手术室相同。美国麻醉医师协会出台了有关手术室外麻醉的设备要求：

1.中心供氧与备用氧气钢瓶；

2.达到手术室标准的吸引装置；

3.麻醉废气排放系统；

4.呼吸复苏设备如麻醉机、气管插管用具、监护仪等设备；

5.充足的照明系统；

6.足够的操作空间便于麻醉医师使用麻醉机及靠近患者；

7.除颤仪、各种急救药物等。

轻度镇静可以由手术医生和巡回护士监护，中、深度镇静和麻醉监护必须由具有独立主治医师资质的麻醉科医生实施。该麻醉医生术前能正确评估患者的病情，熟练地实施不同深度的镇静或麻醉，具备全麻后的复苏能力，熟悉各种急救药物的药理学特性，能对麻醉后患者恢复情况及能否返回病房或离院做出正确的评估。

术前一天，麻醉医生需对患者进行麻醉前访视，非住院患者可以在麻醉门诊进行麻醉前评估。麻醉医生应全面了解患者既往病史、全身情况、重要脏器功能、营养状况、完善必要的检查，给予患者围手术期麻醉相关教育，签署镇静或麻醉知情同意书。根据微创介入手术方案，评估创伤应激反应程度，制定相应的麻醉计划，确定轻、中、深度镇静或者麻醉方案。术前禁食8h，禁饮4h。

患者入手术室后，常规进行麻醉前评估和核对，心电图、无创血压（必要时有创动脉压）、脉搏血氧饱和度监测，面罩或鼻导管吸氧，开放外周静脉。根据手术要求及应激程度，选用不同的镇静或者麻醉方案。在局部麻醉的基础上，轻度镇静可以用咪唑安定、右美托咪啶等完成，中度到深度镇静药物可选择丙泊酚、右美托咪定复合芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、羟考酮等麻醉性镇痛药及其他镇痛药如 NSAIDS类药完成。若手术创伤大，应激反应强烈，需要在全麻下手术，可予插管或喉罩全麻下完成手术。同时记录患者监测参数。

密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。

呼吸抑制是最常见的并发症，密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，并注意有无气道梗阻。气道梗阻的常见原因是舌后坠和喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。

一般患者无创血压监测即可，但特殊患者（如严重心肺疾病，循环不稳等）可能还需有创动脉压监测，能更及时反应血压的变化。一般患者血压水平变化不应超过基础水平的30%，高危患者血压水平变化应控制更小，术中可以应用血管活性药物干预并及时调整镇静或麻醉深度。

脉搏血氧饱和度主要代表肺的通气和换气功能，在吸氧状态下，其反映低通气早期不敏感；脉搏血氧饱和度下降提示通气功能已明显下降。因此需要严密观察患者呼吸状态。

苏醒程度评价可参考Steward评分标准（表6-1），凡Steward苏醒评分达到4分者，可离开恢复室。

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，它是一种主观感受。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应（躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩）。世界卫生组织已将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”。

现代医学飞速发展，肝胆胰微创介入诊疗和手术项目的种类日益增加，其复杂程度也越来越高。实施的较多侵入性诊疗操作或手术可引发较为严重的疼痛或不适感，甚至诱发剧烈的血流动力学波动，可致原本罹患心血管等基础疾病的患者发生严重后果。围手术期急性疼痛由手术创伤或手术相关并发症引起，其管理涉及术前、术中及术后措施。围术期急性疼痛管理，旨在提高围术期急性疼痛管理的安全性及有效性，减少并发症的发生，降低不良转归的发生危险，维持患者的功能及身体和心理健康，提高患者的生活质量。

疼痛强度的评价量表是目前临床使用最多的一类疼痛强度评价方法，包括视觉模拟评分法（VAS）、语言评价量表（VRS）、数字评价量表（NRS）等。

视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）用于疼痛的评估，在临床使用较为广泛。VAS基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，表示如下：

0分：无痛；

3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；

4~6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；

7~10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

语言评分法（verbal rating scale，VRS）按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。数字评分法（numeric rating scale，NRS）NRS是一个从0~10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛。

目前认为，疼痛评分达4分者需要镇痛治疗，达7分者需紧急处理。

肝胆胰微创介入治疗患者的疼痛管理应当根据个体化原则，使用多模式疼痛管理。所采用的给药方案在最大限度降低不良事件发生的同时，应使疗效达到最佳。药物选择、给药剂量、给药途径及治疗时间应该个体化。

局部麻醉药可单独用于术中、术后止痛，与其他止痛药合用，可起到协同止痛作用，并降低药物的剂量或浓度。

属于麻醉性镇痛药，规范化用于临床时极少成瘾，但使用不当或滥用时可导致成瘾。常用药物有吗啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼和羟考酮等。

对轻中度的创伤性和炎性疼痛、肌肉关节痛等有良好的效果，对内脏平滑肌痉挛和严重疼痛，神经病理性疼痛效果较差。

通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，提高了对脊髓疼痛传导的抑制作用，主要用于创伤后和术后镇痛。

包括加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、三环类抗抑郁药（阿米替丁和文拉法辛等）和肾上腺素能受体激动剂（可乐定和右旋美托咪啶等）。

随着现代医学技术的发展，在麻醉监护下让患者进行安全、无痛苦的各项医学检查和治疗已成为患者和医学界人士共同的追求。如今，针对医疗资源相对不足、供需失衡的状况，日间手术模式越来越受到重视。日间手术模式对提高医疗资源的利用效率是一种较好的服务模式。“安全、无痛、舒适”是手术室外麻醉监护的主题。麻醉医师走出手术室，加入到医院各个诊疗科室包括介入科，提高了介入治疗的综合效果。