9　自身免疫性脑炎　autoimmune encephalitis

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。AE合并相关肿瘤者称为副肿瘤性AE。

AE主要通过体液或者细胞免疫反应介导神经损伤。其中抗细胞表面蛋白抗体通常具有明确的致病性。抗NMDAR抗体可导致神经元表面的NMDAR可逆性的减少，并不引起神经元坏死。肿瘤和前驱感染事件可以是AE的诱因。

AE患病比例约占脑炎病例的10%~20%，估算年发病率为1/100 000。抗NMDAR脑炎约占AE病例的80%，其他AE相关抗体包括抗GAD、CASPR2、IgLON5、AMPAR、2DPPX、D2R、GlyR、mGluR、MOG、GFAP、neurexin-3α、NCDN、Homer-3、Tr、PCA-2、PKC-γ抗体等。

主要症状包括精神行为异常、认知障碍、记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动，意识水平下降、自主神经功能障碍等。其他伴随症状包括睡眠障碍、CNS局灶性损害、脑干、小脑症状以及周围神经和神经肌肉接头受累等。

临床可分为三种主要类型：①抗NMDAR脑炎：抗NMDAR脑炎是AE的最主要类型，其特征性临床表现符合弥漫性脑炎。②边缘性脑炎；以精神行为异常、颞叶癫痫和近记忆力障碍为主要症状，抗LGI1抗体、抗GABA _BR抗体与抗AMPAR抗体相关的脑炎符合边缘性脑炎。③其他类型AE：包括莫旺综合征、抗DPPX抗体相关脑炎、抗IgLON5抗体相关脑病、自身免疫性小脑性共济失调等。

根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》的建议，AE诊断标准如下：

包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。

（1）临床表现：急性或者亚急性起病（<3个月），具备以下一个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。

1）边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的一个或者多个。

2）脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。

3）基底节和（或）间脑/下丘脑受累的临床表现。

4）精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。

（2）辅助检查：具有以下一个或者多个辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。

1）脑脊液异常：CSF白细胞增多（>5×10 ⁶/L）；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者CSF寡克隆区带阳性。

2）神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的高代谢；或者EEG异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电（位于颞叶或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。

3）与AE相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。

（3）确诊实验：抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence assay，IIF）。基于细胞底物的实验（cell based assay，CBA）具有较高的特异性和敏感性。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为1∶1与1∶10。

（4）合理地排除其他病因。

包括可能的AE与确诊的AE。

符合A、B与D三个条件。

符合A、B、C 与D四个条件。

抗NMDAR脑炎诊断标准

根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》，确诊的抗NMDAR脑炎需要符合以下A、B与C三个条件：

①精神行为异常或者认知障碍；②言语障碍；③癫痫发作；④运动障碍/不自主运动；⑤意识水平下降；⑥自主神经功能障碍或者中枢性低通气。

建议以脑脊液CBA法检测抗体阳性为准。若仅有血清标本可供检测，除了CBA法结果阳性，还需要采用TBA与培养神经元进行IIF予以最终确认，低滴度的血清阳性（1∶10）不具有确诊意义。

包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗、康复治疗等。

免疫治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉免疫球蛋白和血浆置换。二线免疫药物包括利妥昔单抗与静脉环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者。长程免疫治疗药物包括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，也可以用于一线免疫治疗效果不佳的患者和肿瘤阴性的抗NMDAR脑炎患者。抗NMDAR脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除。AE患者如果合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗。

AE总体预后良好。80%左右的抗NMDAR脑炎患者功能恢复良好，病死率2.9%~9.5%。抗GABA _BR抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者预后较差。

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