25　先天性纯红细胞再生障碍性贫血　Diamond-Blackfan anemia

先天性纯红细胞再生障碍性贫血（Diamond-Blackfan anemia，DBA）是核糖体蛋白结构基因突变导致核糖体生物合成异常的一种遗传性疾病，由红细胞内源性生成缺陷所致，呈常染色体显性或隐性遗传，绝大多数发生于1岁以内，表现为大细胞贫血、骨髓红系细胞明显减少、发育畸形和肿瘤易感性增高等。

Diamond-Blackfan综合征。

通过连锁分析揭示DBA的遗传基因位点至少有3个，其中2个位点已确定，分别为19q13.2和8p23.3-p22。已在19q13.2区克隆出相关的致病基因，为核糖体蛋白S19（ribosomal protein S19，RPS19）基因。序列分析发现约25%DBA患者具有 RPS19突变。其他新发现的突变，如核糖体蛋白质rps24，被 RPS24基因编码，位于染色体10q22-q23。核糖体蛋白质rps 17，被 RPS 17编码，位于染色体15q25.2，两者均在大约2%的患者中发生。其他核糖体蛋白质基因缺失，如核糖体蛋白质基因 RPL5、 RPL11、 RPL35A、 RPS7、 RPS10、 RPS17、 RPS19、 RPS24及 RPS26的缺失等均被论证，这些核糖体蛋白异常提示DBA的本质可能为核糖体疾病。

由于DBA颇为少见，其确切的发病率难以确定。欧洲回顾性研究表明DBA在≤15岁儿童中年发病率约为1.5/100万~5.0/100万。此病发生于婴幼儿，多数患儿出生后2周~2年后发病，绝大多数（超过90%）患儿在1岁内确诊，本病男女患者之比约为1.1∶1，约10%~25%有家族史。

35%患儿出生时即表现为贫血，常于生后2周至2年确诊。贫血为大细胞或正细胞正色素性、网织红细胞减少、白细胞正常或轻度降低、血小板正常或轻度增高、骨髓红系增生低下而粒系和巨核细胞系增生活跃、胎儿血红蛋白和腺苷脱氨酶增高。

30%~35%DBA患者可能存在先天发育异常，主要涉及头、上肢、心脏和泌尿生殖系统。如身材矮小，颅面部畸形包括颅面部过宽、宽平鼻梁、小头、先天性白内障、青光眼、斜视、硬腭高拱及唇腭裂甚至Turner综合征外貌，拇指畸形，先天性心血管发育异常，泌尿生殖器官畸形。

DBA患者肿瘤发生率约为4%，高于同年龄正常人群。且肿瘤发生年龄早，中位年龄为15岁。包括血液系统急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤及实体瘤，如恶性肉瘤、胸腺癌、肝细胞癌、黑色素瘤、纤维组织细胞瘤、胃癌和肠癌等。患肿瘤后较患同样肿瘤的一般人群预后差，病死率高。

符合以下4条标准的患者可以诊断DBA：

1.发病年龄小于1岁；

2.大细胞性贫血，白细胞和血小板正常；

3.网织红细胞明显减少；

4.骨髓增生活跃，红系前体细胞明显减少。

如果临床特征不足以诊断，分子学检测发现典型致病基因缺陷，也可以诊断DBA。其他支持的指标包括：有家族史，有典型的DBA患者中先天发育异常存在，胎儿血红蛋白增加，红细胞腺苷脱氨酶活性增强，促红细胞生成素增高，没有其他遗传性红细胞衰竭的证据。

40%~50%的DBA患者为常染色体显性遗传，其余为散发的或者有不同遗传特征的家族性。因为受下降的外显率及轻重两种形式共存在同一家谱内等因素的影响，DBA的遗传规律很难预测，即受多因素影响，表现型和基因型不一致。在DBA家族中应进行遗传咨询指导优生优育。

常用泼尼松2mg/kg，以早晨单剂量一次给予。约70%患者初次治疗时有效，越早治疗有效率越高，建议尽早接受治疗。有效后激素剂量可逐渐减量，甚至激素完全停用。需注意婴儿尤其是早产儿中激素长期应用可能出现生长延迟，学步时期易出现神经肌肉发育不良及运动神经延迟。

激素及其他药物治疗无效的患者依赖长期间断性输血。血红蛋白水平维持在80g/L以上，可保证生长和发育的需要。长期输血可引起铁过载，需加用去铁治疗。

伴有rpsl9缺陷的DBA患者的基因治疗正在研究中，体外试验显示，在患者红系祖细胞中增加rpsl9的表达可促进红细胞发育，用转基因病毒载体来验证基因治疗功效的动物模型（去除rpsl9表达的）已经被成功制成。

造血干细胞移植可治愈DBA，输血依赖型DBA可以考虑进行造血干细胞移植。同胞供者需注意筛查排除供者携带致病基因突变，由于移植物抗宿主反应，无关供者造血干细胞移植成功率并不高。

10%~20%患者可自发缓解；约70%经治疗可达完全缓解或治愈，但仍有部分患者复发，经治疗还可达完全缓解；部分患者治疗效果较差，主要靠输血改善症状，故易引起血色病等；部分患者死于充血性心功能衰竭、骨髓增生异常综合征、白血病、恶性淋巴瘤及各种实体瘤等。