第二章 肩关节骨折
第一节 肱骨近端骨折
肱骨近端包括肱骨头、大结节、小结节及外科颈。大小结节下方为外科颈，此处为骨折好发部位。大结节为冈上肌、冈下肌和小圆肌的止点，小结节为肩胛下肌止点。肱骨近端骨折约占总骨折部位的4.04%，占成人肱骨骨折的39.70%。
肱骨近端位置偏外，周围重叠的组织较少，因此对肱骨近端骨折常规X线基本能够做出比较准确的诊断，CT主要用于韧带附着处小的撕脱骨折以及骨折部位关节面对位情况等重点细节，MR扫描对于肩关节周围肌腱及软组织损伤的诊断是必不可少的，特别是肩袖损伤和肩胛骨盂唇的损伤。
肱骨近端骨折的AO/OTA分类分为关节外单发骨折、关节外两处骨折和关节内骨折，关节外单发骨折又分为大结节骨折、外科颈嵌插骨折、外科颈移位骨折，大结节骨折占肱骨骨折的12.99%，外科颈嵌插骨折占肱骨骨折的15.88%，外科颈移位骨折占肱骨骨折的3.79%。关节外两处骨折又分为外科颈嵌插骨折、外科颈非嵌插骨折、伴盂肱关节脱位的关节外两处骨折，外科颈嵌插骨折占肱骨骨折的3.11%，外科颈非嵌插骨折占肱骨骨折的1.63%，伴盂肱关节脱位的关节外两处骨折占肱骨骨折的0.49%。关节内骨折又分为轻度移位骨折、显著移位的嵌插骨折、伴脱位的关节内骨折，轻度移位骨折占肱骨骨折的1.05%，显著移位的嵌插骨折占肱骨骨折的0.31%，伴脱位的关节内骨折占肱骨骨折的0.46%。
现就临床上常见肱骨近端骨折的鉴别诊断作一简要介绍。
【受伤机制鉴别】
肱骨近端骨折与骨质疏松程度有一定关系，因而伤者的受伤年龄就是一个较重要的影响因素，医生需要高度重视、注意鉴别。对于老年患者，多为间接暴力，仅受到轻或中度暴力即可造成骨折，最常见于站立位摔伤，即摔倒时患肢外展，暴力作用于手部或肘部，力量向上传导至肱骨近端松质骨与皮质骨交界区而发生骨折。对于年轻患者，由于骨质硬度高，肱骨近端骨折多为直接严重暴力，多来自外侧或前外侧，轻微暴力难以造成骨折，若出现骨折多有伴发损伤，如胸外伤和脑外伤等。
病理骨折鉴别：
受伤暴力非常轻微，如搬花盆即骨折者要高度怀疑病理性骨折。
【症状和体征鉴别】
肱骨近端骨折后最明显的表现，为疼痛、肿胀、活动受限，多缺乏特异性，不能用于诊断。
由于肩关节肌肉组织较厚，单纯骨折时畸形多不明显，应注意鉴别。
当同时存在骨折脱位时，体征鉴别变得更加重要：①当肱骨头前脱位时，肩关节前方饱满，明显方肩畸形；②当肱骨头后脱位时，肩关节后方饱满，肩关节前方扁平。
查体时应注意肩外侧皮肤感觉的变化，若感觉障碍，应高度怀疑腋神经损伤；但如果肩外侧皮肤感觉正常也不能排除腋神经损伤，早期因患者疼痛难以检查三角肌是否可以收缩，故要在疼痛减轻后再检查注意三角肌的收缩能力，防止漏诊腋神经损伤。
【影像学鉴别诊断】
肱骨近端骨折常规X线基本能够做出诊断，但随着CT的临床广泛应用，对常规X线诊断的准确性提出质疑，有以下几点需临床及影像医师注意鉴别：①常规X线未见明确骨折征象，但临床症状、体征明显，应行CT或MR检查；②常规X线明确简单的横行、斜行、螺旋形骨折，但CT检查后发现为多个骨块的粉碎骨折；③常规X线明确诊断为关节外骨折，但CT检查后发现为完全关节内或部分关节内骨折；④常规X线明确诊断为部分关节内骨折，但CT检查后发现为关节内骨折或关节内粉碎骨折；⑤常规X线诊断为骨折但局部骨质结构紊乱，应密切结合临床病史，如为轻微外伤所致，应行CT或MR检查排除病理性骨折。因此，我们对于邻近关节部位的骨折的诊断要密切结合临床病史，认真分析X线征象，必要时行CT或MR检查。
1.肱骨大结节骨折与无骨折鉴别
1.1 X线片（图2-1-1A、B）
A.X线片显示左肩关节诸骨位置可，骨皮质连续，未见明确骨折征象，但患者疼痛明显，故行CT检查
B.示意图
1.2 CT检查（图2-1-1C~E）
C~E.CT横断面、冠状面重建、矢状面重建显示肱骨大结节线样骨质断裂（箭），断端未见明显移位
1.3 MR检查（图2-1-1F、G）
F、G.进一步行MR冠状面T1WI、T2WI显示肱骨大结节骨小梁连续性中断，可见线样长T1长T2信号（箭）及多个骨块影，周围骨髓水肿
图2-1-1 肱骨大结节骨折与无骨折鉴别
2.肱骨大结节粉碎骨折与可疑骨折鉴别
2.1 X线片（图2-1-2A、B）
A.X线片显示左肱骨大结节骨小梁紊乱，不规则（箭），可疑肱骨大结节骨折
B.示意图
2.2 CT检查（图2-1-2C~E）
C~E.CT横断面、冠状面重建、三维重建显示左肱骨大结节粉碎骨折（箭），局部骨折块有移位
图2-1-2 肱骨大结节粉碎骨折与可疑骨折鉴别
3.肱骨大结节粉碎骨折与简单骨折鉴别
3.1 X线片（图2-1-3A、B）
A.X线片显示右肱骨大结节纵行骨质断裂（箭），断端稍移位，为简单骨折
B.示意图
3.2 CT检查（图2-1-3C~E）
C~E.CT横断面、冠状面、三维重建显示肱骨大结节骨质断裂（箭），可见多个骨块，骨块有移位
图2-1-3 肱骨大结节粉碎骨折与简单骨折鉴别
4.肱骨大结节简单骨折与可疑骨折鉴别
4.1 X线片（图2-1-4A~D）
A、C.X线片显示左肩关节诸骨位置可，肱骨大结节结构稍乱，可疑骨折；B、D.示意图
4.2 CT检查（图2-1-4E、F）
E、F.CT横断面及冠状面重建显示肱骨大结节骨质断裂（箭），骨块移位不明显，为简单骨折
图2-1-4 肱骨大结节简单骨折与可疑骨折鉴别
5.肱骨近端嵌插骨折与线样骨折鉴别
5.1 X线片（图2-1-5A~D）
A、C.肩关节正位及穿胸位X线片显示右侧肱骨外科颈线样骨质断裂（箭），未见明显移位，肱骨内侧缘连续性可；B、D.示意图
5.2 CT检查（图2-1-5E、F）
E、F.CT横断面及冠状面重建显示肱骨外科颈骨质碎裂（箭），肱骨内侧缘断端嵌插入肱骨头内，肱骨内侧缘明显断裂
图2-1-5 肱骨近端嵌插骨折与线样骨折鉴别
6.肱骨近端嵌插骨折与粉碎骨折鉴别
6.1 X线片（图2-1-6A、B）
A.肩关节正位X线片显示左侧肱骨外科颈骨质碎裂（箭），可见多个骨块影
B.示意图
6.2 CT检查（图2-1-6C）
C.CT矢状面重建显示肱骨外科颈骨质碎裂（箭），断端嵌插
图2-1-6 肱骨近端嵌插骨折与粉碎骨折鉴别
7.肱骨近端无移位骨折与移位骨折鉴别
7.1 X线片（图2-1-7A、B）
A.肩关节正位X线片显示左侧肱骨外科颈骨质碎裂（箭），未见明显移位
B.示意图
7.2 CT检查（图2-1-7C）
C.CT冠状面重建显示肱骨外科颈骨质碎裂，肱骨外侧缘断端嵌插，明显移位（箭）
图2-1-7 肱骨近端无移位骨折与移位骨折鉴别
8.肱骨近端嵌插粉碎骨折与骨折移位鉴别
8.1 X线片（图2-1-8A~D）
A、C.肩关节正位及穿胸位X线片显示左侧肱骨外科颈骨质断裂（箭），骨折断端明显移位；B、D.示意图
8.2 CT检查（图2-1-8E、F）
E、F.CT横断面及冠状面重建显示肱骨外科颈骨质断裂，断端明显移位、嵌插（箭）
图2-1-8 肱骨近端嵌插粉碎骨折与骨折移位鉴别
9.肱骨近端粉碎骨折与简单骨折鉴别
9.1 X线片（图2-1-9A~D）
A、C.肩关节正侧位X线片显示左侧肱骨外科颈骨质断裂（箭），骨折断端明显移位；B、D.示意图
9.2 CT检查（图2-1-9E、F）
E、F.CT横断面及冠状面重建显示肱骨外科颈骨质碎裂（箭），可见多个骨块，断端明显移位
图2-1-9 肱骨近端粉碎骨折与简单骨折鉴别
10.肱骨近端粉碎嵌插骨折与简单嵌插骨折鉴别
10.1 X线片（图2-1-10A~D）
A、C肩关节正位及穿胸位X线片显示右侧肱骨外科颈骨质断裂（箭），骨折断端有移位，稍嵌插；B、D.示意图
10.2 CT检查（图2-1-10E、F）
E、F.CT横断面及冠状面重建显示肱骨外科颈骨质碎裂（箭），可见多个骨块，断端有旋转、移位，有嵌插
图2-1-10 肱骨近端粉碎嵌插骨折与简单嵌插骨折鉴别
11.肱骨近端粉碎移位骨折与简单移位骨折鉴别
11.1 X线片（图2-1-11A、B）
A.肩关节正位X线片显示右侧肱骨外科颈骨质断裂（箭），骨折断端明显移位、重叠
B.示意图
11.2 CT检查（图2-1-11C~E）
C~E.CT横断面及冠状面重建显示肱骨外科颈骨质碎裂（箭），可见多个骨块，断端明显移位、重叠
图2-1-11 肱骨近端粉碎移位骨折与简单移位骨折鉴别
12.肱骨外科颈粉碎骨折伴大结节骨折与粉碎骨折鉴别
12.1 X线片（图2-1-12A~D）
A、C.肩关节正位及穿胸位X线片显示左侧肱骨外科颈骨质断裂（箭），骨折断端嵌插；B、D.示意图
12.2 CT检查（图2-1-12E、F）
E、F.CT横断面及冠状面重建显示肱骨外科颈骨质断裂（箭），断端嵌插，大结节骨质断裂
图2-1-12 肱骨外科颈粉碎骨折伴大结节骨折与粉碎骨折鉴别
13.肱骨外科颈粉碎骨折伴大结节骨折与粉碎骨折鉴别
13.1 X线片（图2-1-13A、B）
A.肩关节正位X线片显示右侧肱骨外科颈骨质断裂（箭），骨折断端嵌插
B.示意图
13.2 CT检查（图2-1-13C~E）
C~E.CT横断面及冠状面重建显示肱骨外科颈骨质断裂（箭），断端嵌插，大结节碎裂
图2-1-13 肱骨外科颈粉碎骨折伴大结节骨折与粉碎骨折鉴别
14.肱骨外科颈骨折伴小结节骨折与单纯外科颈嵌插骨折鉴别
14.1 X线片（图2-1-14A、B）
A.肱骨近端正位X线片显示左侧肱骨外科颈骨质断裂（箭），骨折断端嵌插，未见小结节骨折
B.示意图
14.2 CT检查（图2-1-14C~E）
C~E.CT横断面、冠状面及矢状面重建显示肱骨外科颈骨折（箭），肱骨小结节骨折（箭），应警惕此类骨折漏诊
图2-1-14 肱骨外科颈骨折伴小结节骨折与单纯外科颈嵌插骨折鉴别
15.肱骨外科颈骨折伴小结节骨折与单纯外科颈嵌插骨折鉴别
15.1 X线片（图2-1-15A、B）
A.肩关节正位X线片显示左侧肱骨外科颈骨质断裂（箭），骨折断端移位、嵌插
B.示意图
15.2 CT检查（图2-1-15C）
C.CT横断面显示肱骨外科颈骨质断裂（箭），断端移位、稍嵌插，小结节骨质断裂，大结节骨质连续
图2-1-15 肱骨外科颈骨折伴小结节骨折与单纯外科颈嵌插骨折鉴别
16.肱骨外科颈骨折伴小结节骨折与单纯外科颈移位骨折鉴别
16.1 X线片（图2-1-16A~D）
A、C.肩关节正侧位X线片显示左侧肱骨外科颈移位骨折（箭）；B、D.示意图
16.2 CT检查（图2-1-16E~H）
E~H.CT横断面、冠状面、矢状面及三维重建显示肱骨外科颈骨质断裂（箭），断端稍嵌插，小结节骨折（箭）。X线片正侧位往往不能准确显示小结节骨折
图2-1-16 肱骨外科颈骨折伴小结节骨折与单纯外科颈移位骨折鉴别
17.肱骨近端粉碎骨折伴肱骨头脱位CT对骨块的空间定位
17.1 X线片（图2-1-17A、B）
A.肩关节正位X线片显示左侧肱骨头向内下方脱位，肱骨外科颈及大结节骨质断裂（箭），骨折断端移位，锁骨中段骨质断裂，断端未见明显移位
B.示意图
17.2 CT检查（图2-1-17C~E）
C~E.CT横断面、冠状面及三维重建显示肱骨头向内下方脱位，肱骨外科颈骨质断裂（箭），断端移位，大结节骨质断裂，特别是三维CT的空间定位对临床手术起到一定的指导作用
图2-1-17 肱骨近端粉碎骨折伴肱骨头脱位CT对骨块的空间定位
18.肱骨外科颈骨折伴大结节粉碎骨折与外科颈伴大结节简单骨折鉴别
18.1 X线片（图2-1-18A、B）
A.肩关节正位X线片显示右侧肱骨外科颈骨质断裂（箭），骨折断端未见明显移位，可见大结节劈裂
B.示意图
18.2 CT检查（图2-1-18C~E）
C~E.CT横断面、冠状面、矢状面重建显示肱骨解剖颈骨质断裂（箭），断端未见移位，大结节骨质碎裂（箭）
图2-1-18 肱骨外科颈骨折伴大结节粉碎骨折与外科颈伴大结节简单骨折鉴别
19.肱骨外科颈骨折伴大小结节骨折与单纯外科颈骨折鉴别
19.1 X线片（图2-1-19A、B）
A.肩关节正位X线片显示右侧肱骨外科颈骨折（箭），骨折断端未见移位
B.示意图
19.2 CT检查（图2-1-19C~E）
C~E.CT横断面、冠状面及矢状面重建显示肱骨外科颈骨质断裂（箭），大、小结节骨折（箭）
图2-1-19 肱骨外科颈骨折伴大小结节骨折与单纯外科颈骨折鉴别
20.肱骨外科颈骨折伴大结节骨折与外科颈骨折鉴别
20.1 X线片（图2-1-20A、B）
A.肩关节正位X线片显示左侧肱骨外科颈骨质断裂（箭），骨折断端稍移位
B.示意图
20.2 CT检查（图2-1-20C~E）
C~E.CT横断面、冠状面和三维重建显示肱骨解剖颈及大结节骨质断裂（箭），断端稍嵌插
图2-1-20 肱骨外科颈骨折伴大结节骨折与外科颈骨折鉴别
21.肱骨外科颈粉碎骨折与外科颈嵌插骨折鉴别
21.1 X线片（图2-1-21A~D）
A、C.肩关节正位及穿胸位X线片显示左侧肱骨解剖颈及大结节骨质断裂（箭），骨折断端嵌插；B、D.示意图
21.2 CT检查（图2-1-21E、F）
E、F.CT横断面显示肱骨解剖颈骨质断裂（箭），断端稍嵌插，大、小结节骨质断裂（箭）
图2-1-21 肱骨外科颈粉碎骨折与外科颈嵌插骨折鉴别
22.肱骨外科颈粉碎骨折伴肱骨头脱位与外科颈明显移位骨折鉴别
22.1 X线片（图2-1-22A、B）
A.肩关节正位X线片显示左侧肱骨解剖颈及大结节骨质断裂（箭），骨折断端嵌插移位，肱骨头与关节盂重叠
B.示意图
22.2 CT检查（图2-1-22C~E）
C~E.CT横断面及冠状面重建显示肱骨解剖颈骨质断裂（箭），肱骨头向前脱位，断端嵌插、移位，大结节骨质断裂（箭）
图2-1-22 肱骨外科颈粉碎骨折伴肱骨头脱位与外科颈明显移位骨折鉴别