第二节 肩胛骨骨折
肩胛骨骨折约占全身骨折部位的0.91%。肩胛骨为不规则骨，其外侧有喙突、肩峰、关节盂3个突起，其相互重叠，局部骨折常规行X线片检查往往会出现误诊及漏诊，因此CT扫描是非常必要的，MR扫描对于肩关节周围肌腱及软组织损伤的诊断是必不可少的，特别是肩袖损伤和肩胛骨盂唇的损伤。肩胛骨骨折的AO/OTA分类分为关节外骨折、部分关节内骨折、完全关节内骨折，关节外骨折又分为肩峰骨折、喙突骨折、肩胛体骨折，肩峰骨折占肩胛骨骨折的9.52%，喙突骨折占肩胛骨骨折的3.40%，肩胛体骨折占肩胛骨骨折的43.54%。部分关节内骨折又分为关节盂前缘骨折、关节盂后缘骨折、关节盂下缘骨折，关节盂前缘骨折占肩胛骨骨折的4.59%，关节盂后缘骨折占肩胛骨骨折的3.06%、关节盂下缘骨折占肩胛骨骨折的3.74%。完全关节内骨折分为肩胛盂颈骨折、关节内骨折合并肩胛颈骨折、关节内骨折合并肩胛骨体骨折，肩胛盂颈骨折占肩胛骨骨折的25.34%，关节内骨折合并肩胛颈骨折占肩胛骨骨折的4.08%，关节内骨折合并肩胛骨体骨折占肩胛骨骨折的2.72%。
【受伤机制鉴别】
肩胛骨被很厚的肌肉所覆盖，这些肌肉为肩胛骨提供支撑与保护，肩胛骨受到间接暴力和直接暴力均可导致肩胛骨骨折，当患肢外展位摔倒时，暴力经过盂肱关节传导至肩胛骨，导致骨折发生。直接暴力多为交通伤或高处坠落伤，暴力直接作用于肩胛骨导致骨折，常合并胸部、头部及血管神经损伤，这些损伤往往较严重，常因重点关注合并损伤的诊治，而导致肩胛骨骨折漏诊。
病理骨折鉴别：
肩胛骨可因肿瘤等原因致其骨质破坏，出现病理性骨折，诊治时需要特别留意。
【症状和体征鉴别】
肩胛骨骨折的表现是疼痛、肿胀、活动受限，缺乏特异性，难以用于明确诊断。
由于肩胛骨位置深，软组织厚，骨折常没有明显的畸形，故没有畸形不能可以作为排除诊断的依据。
【影像学鉴别诊断】
肩胛骨有喙突、肩峰、关节盂3个突起，其相互重叠，对局部骨折常规X线片往往会误诊及漏诊，因此CT扫描对于像肩胛骨这样的不规则骨的骨折是非常必要的，MR扫描对于肩关节周围肌腱及软组织损伤的诊断是必不可少的，特别是肩袖的损伤和肩胛骨盂唇的损伤，有以下几点需临床及影像医师注意鉴别：①常规X线未见明确骨折征象，但临床症状、体征明显，应行CT或MR检查；②常规X线诊断为骨折但局部骨质结构紊乱，应密切结合临床病史，如为轻微外伤所致，应行CT或MR检查排除病理性骨折。
1.肩胛骨肩峰骨折与无骨折鉴别
1.1 X线片（图2-2-1A、B）
A.X线片显示右侧肩胛骨未见明确骨折征象，肩胛骨肩峰端骨小梁稍乱
B.示意图
1.2 CT检查（图2-2-1C~E）
C~E.CT横断面及重建显示肩胛骨肩峰端不规则，可见小骨片影（箭），骨片稍移位
图2-2-1 肩胛骨肩峰骨折与无骨折鉴别
2.肩胛骨肩峰基底骨折与肩胛冈骨折鉴别
2.1 X线片（图2-2-2A~D）
A、C.肩关节正位及Y形位X线片显示左侧肩胛冈与肩峰基底重叠处可见线样低密度影（箭），断端未见明显移位；B、D.示意图
2.2 CT检查（图2-2-2E、F）
E、F.CT横断面及重建显示肩胛骨肩峰基底骨质断裂（箭），断端未见明显移位
图2-2-2 肩胛骨肩峰基底骨折与肩胛冈骨折鉴别
3.肩胛骨肩峰骨折与无骨折鉴别
3.1 X线片（图2-2-3A、B）
A.肩关节正位X线片显示左肩关节诸骨未见明确骨折
B.示意图
3.2 CT检查（图2-2-3C、D）
C、D.CT横断面及重建显示肩胛骨肩峰骨质断裂（箭），断端未见明显移位
图2-2-3 肩胛骨肩峰骨折与无骨折鉴别
4.肩胛骨肩峰移位骨折与无移位骨折鉴别
4.1 X线片（图2-2-4A、B）
A.肩关节正位X线片显示右侧肩胛骨肩峰处可见线样低密度影（箭），未见明显移位，肩胛骨喙突形态不规则
B.示意图
4.2 CT检查（图2-2-4C~E）
C~E.CT横断面及重建显示肩胛骨肩峰骨质断裂（箭），断端分离、移位
图2-2-4 肩胛骨肩峰移位骨折与无移位骨折鉴别
5.肩胛骨喙突骨折与无骨折鉴别
5.1 X线片（图2-2-5A~D）
A、C.肩关节正位和穿胸位X线片显示右肱骨大结节骨质碎裂，不规则（箭），右肩胛骨喙突未见明显骨折征象；B、D.示意图
5.2 CT检查（图2-2-5E、F）
E、F.CT横断面及重建显示肱骨大结节骨质碎裂、塌陷（短箭），肩胛骨喙突骨质断裂（箭），断端稍分离
图2-2-5 肩胛骨喙突骨折与无骨折鉴别
6.肩胛骨喙突移位骨折与可疑骨折鉴别
6.1 X线片（图2-2-6A、B）
A.X线片显示右侧肩胛骨喙突形态欠规则，肩胛骨肩峰处可见线样低密度影
B.示意图
6.2 CT检查（图2-2-6C~E）
C~E.CT横断面及重建显示肩胛骨喙突骨质断裂（箭），断端有移位
图2-2-6 肩胛骨喙突移位骨折与可疑骨折鉴别
7.肩胛骨喙突基底骨折与可疑骨折鉴别
7.1 X线片（图2-2-7A、B）
A.X线片显示左侧肩胛骨喙突基底不规则，骨皮质不连续，肩胛骨上缘可见条形骨块
B.示意图
7.2 CT检查（图2-2-7C~E）
C~E.CT横断面及重建显示肩胛骨喙突基底骨质断裂（箭），断端移位不明显，骨折线累及肩胛骨上缘，关节盂未见骨折征象
图2-2-7 肩胛骨喙突基底骨折与可疑骨折鉴别
8.肩胛骨体骨折与无骨折鉴别
8.1 X线片（图2-2-8A~D）
A、C.肩关节正位及穿胸位X线片显示左侧肩胛骨未见明显骨折征象；B、D.示意图
8.2 CT检查（图2-2-8E、F）
E、F.CT横断面显示肩胛骨体骨质断裂（箭），断端有移位
图2-2-8 肩胛骨体骨折与无骨折鉴别
9.肩胛骨下角骨折与无骨折鉴别
9.1 X线片（图2-2-9A、B）
A.肩关节正位X线片显示右侧肩胛骨未见明显骨折征象
B.示意图
9.2 CT检查（图2-2-9C~E）
C~E.CT横断面及重建显示肩胛骨下角斜形骨质断裂（箭），断端有移位
图2-2-9 肩胛骨下角骨折与无骨折鉴别
10.肩胛骨体粉碎骨折与简单骨折鉴别
10.1 X线片（图2-2-10A、B）
A.肩关节正位X线片显示右侧肩胛骨体骨质断裂（箭），断端嵌插
B.示意图
10.2 CT检查（图2-2-10C~E）
C~E.CT横断面及重建显示肩胛骨体骨质碎裂（箭），可见多个骨块影，断端移位
图2-2-10 肩胛骨体粉碎骨折与简单骨折鉴别
11.肩胛骨关节盂骨折与可疑骨折鉴别
11.1 X线片（图2-2-11A、B）
A.肩关节正位X线片显示左侧肩胛骨关节盂边缘不规则（箭），似可见骨块影
B.示意图
11.2 CT检查（图2-2-11C~E）
C~E.CT横断面及重建显示肩胛骨关节盂前缘骨质碎裂（箭），关节面不规则
图2-2-11 肩胛骨关节盂骨折与可疑骨折鉴别
12.肩胛骨关节盂移位骨折与可疑骨折鉴别
12.1 X线片（图2-2-12A、B）
A.肩关节正位X线片显示肩胛骨关节盂边缘欠规则（箭）
B.示意图
12.2 CT检查（图2-2-12C）
C.CT横断面显示肩胛骨关节盂后缘骨质碎裂（箭），关节面不连续，有移位
图2-2-12 肩胛骨关节盂移位骨折与可疑骨折鉴别
13.肩胛骨关节盂及体部移位与可疑骨折鉴别
13.1 X线片（图2-2-13A~D）
A、C.肩关节正位及穿胸位X线片显示肩胛骨关节盂及肩胛骨体部似见线样稍低密度影（箭）；B、D.示意图
13.2 CT检查（图2-2-13E~H）
E~H.CT横断面及重建显示肩胛骨关节盂骨质断裂（箭），骨折线累及关节面及肩胛骨体，断端稍分离、移位
图2-2-13 肩胛骨关节盂及体部移位与可疑骨折鉴别