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第五节 精神康复的干预方法
精神康复治疗在精神科的临床工作中产生了不可忽视的积极作用和深远意义，其主要作用在于加强了住院的精神病患者（尤其是长期住院的患者）与现实社会中人和事的接触机会，改善了他们的精神面貌和心理处境，从而减轻了患者的精神症状，防止或减慢了功能的衰退，使其心理与社会功能获得了明显的进步，促进了康复。精神康复治疗包含许多不同的方法，每一种方法有不同的疗效。表1-5是精神康复干预方法归类汇总。
表1-5 精神康复干预方法归类汇总表
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现将常用的、对于改善精神疾病效果较为肯定的几种精神康复治疗方法进行介绍。
一、心理治疗
心理治疗是指通过与患者的各种接触对他们进行科学的启发、教育和暗示，促使他们了解自身疾病的本质，消除来自他们自身的或者外界的各种消极因素，帮助他们掌握防治疾病和巩固疗效的基本知识，唤起他们与疾病做斗争的勇气与信心，并使他们始终处于积极的情绪状态和参与状态，从而达到控制精神病态、修复精神功能、适应生活环境和社会环境。心理治疗可分为个体心理治疗和团体心理治疗。
（1）个体心理治疗：
形式包括定期或不定期的心理疏导，通过耐心倾听、预防性谈话等全面了解和评价患者及家庭情况，根据患者的性格特点采用解释指导、鼓励和暗示，帮助其消除心理及社会刺激；放松训练等。在慢性精神病特别是慢性精神分裂症中，一般采用言语治疗，这是整个康复医疗不可缺少的。言语心理治疗是应用心理学的理论和技术，主要通过言语和文字来解释、诱导、启发、疏通、教育等方法，使患者认识和了解所患的疾病，指出起病因素和当时心理状态。对于病后常伴消极情绪的患者，治疗师更应加快言语性心理治疗，减轻或消除患者的积郁、顾虑，使其早日康复重归社会。
（2）团体心理治疗：
主要方式有团体间的讨论、经验分享和“自我暴露”，角色扮演，影视观赏及角色心理分析等，还包括以影响认知行为的心理治疗手段为基础，结合其他康复方法的整体疗法，如内观认知疗法、系统化认知干预以及森田疗法。
心理治疗包括精神分析治疗（心理动力学），认知行为治疗和人本主义等流派，本节重点介绍认知行为治疗在临床症状改善中的运用。
（一）临床症状的认知行为治疗
精神疾病的认知行为治疗技术是一种结构式的解决患者社会心理问题的方法。治疗师对患者的问题进行指导、提供解决问题的建议和方法，以供患者理解和选择，帮助患者减轻压力、控制冲动和情绪、减少精神病性症状带来的不良后果，重树信心、应付危机事件。从认知行为的角度看，人的思想、情绪和行为是相互联系和相互影响的。如个人对外界事物采用正面评价，会引发正面的情绪和行为；相反，当个人对外界事物采用负面评价，会引发负面的情绪和行为。认知行为治疗主要的作用在于消除精神症状、特别是阳性症状及预防复发方面。具有代表性的有埃利斯的合理情绪行为疗法（REBT），贝克和雷米的认知疗法（CT）和梅肯鲍姆的认知行为矫正技术等。
近20年来，认知行为治疗开始应用于治疗精神分裂症，特别是对于那些药物治疗后仍残留精神症状的患者。治疗主要目标是针对药物不能消除的症状，减轻幻觉与妄想症状及这些症状产生的困扰。认知行为治疗中认知治疗着重思维过程而不是思维内容，识别与幻觉、妄想、焦虑等精神症状相关的思维和情感，对歪曲的思维和信念进行评估和认知重建，加强现实检验的能力；行为治疗主要集中在鼓励患者对信念和行为进行自我监控，规范、训练正确管理知觉和思维来源的能力，巩固疗效，预防复发，同时进行社会技能的训练以提高患者的社会功能。在对情感障碍成功治疗的基础上，认知行为治疗对精神病性症状的治疗逐渐成为众多研究与治疗的焦点。大量研究证实认知行为治疗联合药物治疗能更好地改善精神症状、提高治疗依从性、较快恢复自知力、缩短住院时间、降低复发率、改善社会功能、加强职业技能等。认知行为治疗的内容一般包括认知改造、情绪转变和行为训练3个方面：
（1）认知改造：
由治疗师讲授认知治疗理论，以及通过有针对性的对话方式，帮助精神疾病患者认识到他原先的信念是与客观现实不相符合的，是感情用事的，因而是非理性的，然后帮助他进行认知上的重新建设。
（2）情绪转变：
指治疗师通过劝说、正确反应示范、系统脱敏、放松训练等方式，来帮助就诊者控制冲动、控制幻觉和妄想、摆脱抑郁、焦虑等负性情绪。
（3）行为训练：
训练患者的良好行为，典型方法是布置作业让患者完成，分为课堂作业和家庭作业两种。
1.认知治疗技术的实施流程
（1）建立并维持良好的治疗关系，形成治疗联盟，以及对患者进行评估。
（2）针对导致症状持续存在的因素，发展应对策略。
（3）应用“致病—压力模式”帮助患者理解疾病及其症状。
（4）帮助患者应对幻听和妄想等症状，减轻带来的应激与困扰。
（5）识别患者的自动思维，处理患者的情感症状与对自我的负性评价。
（6）发展应对症状恶化的策略，降低复发危险性，改善患者社会功能。
2.认知行为治疗的方法
（1）对幻听的干预方法：
幻听是出现于听觉器官的虚幻的知觉，多见于精神分裂症。幻听是心理与社会方面的压力引起的，不同人听到声音的方式不同，有的人只听见声音，有的人听见声音且看到讲话的人，有的人听到有声音进入他们的大脑，这些声音让他们感到害怕心烦、无法集中注意力、影响日常活动和工作。不同人对幻听有着不同的解释、信念，许多信念是基于我们的生活经历。信念有合理和不合理之分，指导着我们的思想与生活。认知行为治疗（CBT）的重点在于消除患者因精神症状导致的不良情绪及影响，使他们能正确认识精神症状以及引起这些症状的核心信念。使用应对增强术（CSE）可以最大程度利用患者的资源与能力克服他们的症状，如表1-6、表1-7和表1-8所示。
表1-6 患者症状自我控制家庭作业示例
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表1-7 有关应对方式的提问
表1-8 应对策略
（2）对妄想的干预方法
1）治疗者收集有关患者信念发展的信息，了解患者的妄想信念
● 你什么时候开始注意到有些事与众不同？
● 你注意到什么？
● 持续多长时间？
● 周围有人吗？
● 你问过周围的人对于你注意的事的一些看法吗？
● 你向别人求助过吗？
● 对于这些信念当事人确信水平，以0～100来表示。
2）与妄想信念辩驳
● 不支持当前信念的证据是什么？
● 找到一些支持和否定当前信念的证据，使患者重新来认识全部支持他信念的证据。如治疗师可以这样问：有无任何事使你对×××的真实性产生怀疑（可以把支持的证据和不支持的证据列出）。
● 检验这种信念的证据是什么？
● 患者对自己的信念产生疑问的时候，要鼓励患者进行“行为检验”来收集有关证据。如患者觉得有人跟踪他，这个人开着红色小车，患者可能去收集有关车牌号码，证实是否是同一辆车。
● 可替代的解释是什么？
● 治疗师不是要患者自相矛盾，而是试图发现患者能否考虑或接受其他的观点。
● 错误的思考是什么，这种方式下思考产生的影响是什么？
● 错误的思考可能扩大化，将任何事都与自己联系起来，使自己感到紧张。在这种错误的思考下，患者生活受到影响，整天处于紧张的状态，不能平静。
● 试想一下，如果不这样去思考问题，生活将变成如何？
3）对于声音和妄想的合理反应建议：
帮助患者发展健康的“自我交谈”的方式来谈论自己的妄想或声音。例如当患者焦虑的时候，患者听到魔鬼的声音，患者可以对自己讲：“他们不会伤害我，如果我放松，我会感觉很好。”
（3）对焦虑与抑郁症状的干预方法
1）了解患者的日常活动情况：患者填写活动安排表；让患者用1～10分来评定在进行这些活动时他的情绪如何，如果能够做好，会有什么样的感觉；检查患者的日常活动，认识活动或不活动与抑郁情绪是有关系的；制定计划，多进行有益的活动，如表1-9所示。
表1-9 活动安排表
2）确定患者的自动思维
● 你能否想起近来什么时候你特别焦虑或抑郁？
● 当时你在哪里？
● 你在做什么？
● 能回忆起当时的感受，例如，特别焦虑、抑郁，还是生气？
● 你的身体有什么反应？
● 你当时是怎么想的？
● 最坏的事可能是什么？
● 你是如何应对你的感受的？
● 事情的结局是什么，事后你有什么感受？
给患者一个信息表来记录这一系列的事情。
表1-10 日记表
3）使患者认识到负性情绪、情感、躯体状态、行为之间的关系，帮助患者识别他们的错误信念（表1-10、表1-11）。
● 查看患者的日记，讨论改变患者的思维方式。
● 当时你的思考错在哪里？
● 怎样去想会更有用？
● 你有忽略的信息吗？
● 布置作业：以家庭作业的形式，练习、巩固学习内容，并在以后的治疗中进行讨论。
表1-11 负性自动思维日志
4）行为试验/行为操作：行为试验是一种治疗方法，鼓励患者经历可怕的情景，目的是收集一些信息，去检验错误的和灾难性的预言，使用收集信息、评价负性思维与信念，如焦虑患者认为头晕是房子将要坍塌的信号，治疗师要鼓励患者去寻找新的证据来与患者以前的情况做比较（表1-12、表1-13）。
表1-12 行为试验日志
表1-13 针对自动思维所采取的行为试验示例
（二）艺术治疗
心理治疗中的艺术治疗（art therapy）是以艺术活动（包括绘画、音乐、心理剧、舞蹈、书写等）为中介的一种非语言性的心理治疗。在治疗过程中，让患者通过一系列的艺术活动来自我探索，帮助患者找到内在和谐关系、稳定和调节情感、消除负性情绪、缓解和解除心理问题、恢复身心健康、促进人格成长和发展的一种心理治疗方法。艺术治疗是心理咨询与治疗的一种重要形式，同时艺术治疗已经成为精神心理康复的一种重要方法。
二、家庭干预
家庭干预或称家庭治疗，是指精神残疾人在康复人员的指导下，在家中进行康复训练。其优点是精神残疾人能在不脱离熟悉环境的情况下进行康复，同时能得到家庭成员的支持。家庭康复主要采用家属教育与问题解决训练相结合的方法，目的是降低家庭内的应激与疾病复发危险性。
家庭干预的内容包括：提供基本的疾病知识及管理本病的心理式教育；与精神分裂症治疗小组及照料者合作；增加家庭成员参与和解决问题的能力：减少家庭愤怒与内疚情感的表达；减轻家庭成员的心理应激和负担。目前发展出了许多种家庭干预的模式，如单个家庭干预、集体家庭干预、家庭危机干预等。Glynn总结了11项包含895名精神分裂症患者及其家属家庭干预的随机对照研究发现：接受家庭干预的患者2年积累复发率为28.0%，显著低于只接受常规治疗患者（2年积累复发率为63.3%）。家庭干预的对策主要有家属教育和问题解决训练。
（1）家属教育：
包括向患者家属介绍精神疾病的有关知识、治疗及康复知识；结合家庭情况进行家庭生活和社会交往方式指导，重点指导改善家庭成员间的交往方式；用药指导，包括常见的药物不良反应、维持治疗的重要性，如出现症状反复该如何调整药物剂量或更换药物、训练识别药物不良反应、复发先兆及相应处置能力，提高解决问题技巧等；以及答疑咨询，耐心解答家属及患者的提问，对患者的行为技能和社会功能康复提供针对性的指导，同时召开家属集体座谈会，对共同存在的问题进行解答和讨论，并由已取得疗效的患者进行示范教育，同时协助建立相互支持网络。
（2）问题解决训练：
是一种家庭行为管理的方法，将与患者疾病相关的问题进行重新定义并练习通过共同协商进行解决，一般分为以下几个步骤：定义具体问题、列出解决方式、讨论每种解决方式的利弊、选择最佳方案、详列实施计划、评估执行情况。值得注意的是，家庭干预中的问题解决训练旨在培养成员处理问题的能力，而不仅仅是解决问题本身。
三、健康教育
健康教育是对慢性精神障碍患者进行精神疾病相关知识的教育。健康教育能提高服药依从性，降低复发率，改善症状，提高自知力。健康教育的主要内容通常包括：精神障碍的病因及临床表现、抗精神药物自我处置技能以及症状自我监控技能。健康教育的方式有：连续数周每天上课；一周3～5次授课；按照美国精神病学家等编写的“技能训练程式”进行操作，步骤包括内容介绍（含理论知识）、看录像和问答互动、角色扮演、资源利用、解决新出现的问题、实地练习以及家庭作业等。