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病例17 伴发水疱的皮肌炎
（Vesiculo-Bullous Dermatomyositis）
【病例简介】
患者，女性，64岁，周身红斑、双上肢水疱并伴吞咽困难2个月。右前臂皮损组织病理示：表皮下水疱，直接免疫荧光阴性。胃镜检查及病理：黏膜下层肿瘤团块呈浸润性生长，考虑低分化鳞癌。诊断：①皮肌炎；②食管癌。治疗予糖皮质激素（最大剂量相当于泼尼松80mg/d）1周后双上肢水疱减轻，吞咽困难无明显改善。家属在确诊食管癌后自动出院，患者2个月后死亡。
1.临床资料
患者，女性，64岁，四肢肌肉疼痛无力4个月，周身红斑、双上肢水疱2个月伴吞咽困难就诊。患者入院前4个月，自觉四肢肌肉疼痛无力。2个月前前额、双睑、面颈出现水肿性紫红斑片（图17-1），渐增多发展至躯干四肢的大部分，双前臂出现密集的水疱大疱，同时出现吃主食发噎及进行性吞咽困难，否认声嘶、呼吸困难。患病以来，体重减轻7kg，否认发热、关节痛、雷诺征，精神睡眠尚可。
图17-1 面部弥漫紫红色斑片呈醉酒貌
体检：
一般情况可，各系统检查未见异常。
皮肤科检查：
醉酒貌，双上睑肿胀呈紫红色（图17-1），面、颈、胸前V形区、双上肢及肩背、躯干部大片紫红色水肿性红斑、斑丘疹，前臂及肘部皮损有皮肤异色症样改变。双上肢伸侧至手背可见大片鲜红色水肿性红斑，其上密集分布有黄豆至蚕豆大小的水疱大疱，疱液呈浆液血性，疱壁紧张，尼氏征阴性（图17-2）。双手握力轻度减弱，肌力V -级，四肢肌肉轻度压痛，双臂上抬受限。
图17-2 前臂伸侧密集红斑、水疱和大疱，前臂和肘部有皮肤异色症样改变
实验室及辅助检查：
肌酸激酶2222U/L（正常20～190U/L），乳酸脱氢酶618U/L（正常60～240U/L），谷丙转氨酶55U/L（正常0～45U/L），谷草转氨酶99U/L（正常0～35U/L），总蛋白57g/L（正常60～80g/L）、白蛋白31.8g/L（正常40～55g/L）均减少。免疫球蛋白及补体C3均在正常范围，补体C4偏高0.27g/L，C反应蛋白（-）。 抗核抗体（-），抗Jo-1抗体（-）。抗Scl-70抗体（-）、抗双链-DNA抗体、抗可溶性核抗原抗体、抗U 1-RNP抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白、抗着丝点抗体、抗线粒体抗体、抗增殖性细胞核抗原抗体Ⅰ型、抗心磷脂抗体IgG、IgA、IgM全部阴性。
血尿粪常规、心电图、胸片、腹部B超均未见异常。
肌电图：
肌源性损害。胃镜检查：距门齿35cm处可见结节状隆起之肿物，绕食管壁一周，肿物质地脆，触之易出血，管腔狭窄（图17-3）。
图17-3 胃镜检查：距门齿35cm处可见结节状隆起之肿物
右前臂皮疹组织病理：
表皮萎缩，基底细胞液化变性，表皮下水疱形成，疱内少许红细胞，真皮内色素失禁，胶原纤维排列疏松，血管扩张充血，周围少数淋巴细胞浸润（图17-4）。直接免疫荧光阴性。右三角肌组织病理：肌纤维轻度肿胀，肌细胞核增多，部分横纹模糊，肌束间血管周围少数淋巴细胞浸润（图17-5）。
图17-4 （前臂皮损）表皮萎缩，基底细胞液化变性，表皮下水疱形成，疱内少许红细胞，真皮内色素失禁，胶原纤维排列疏松，血管扩张充血，周围少数淋巴细胞浸润（HE染色×40）
图17-5 肌纤维轻度肿胀（三角肌），肌细胞核增多，部分横纹模糊，肌束间血管周围少数淋巴细胞浸润（HE染色×100）
胃镜切片：
黏膜上皮受压萎缩，黏膜下层肿瘤团块呈浸润性生长，大部分肿瘤细胞呈未分化状态，瘤细胞呈多角形或圆形，核深染，胞质少，无细胞间桥，并可见较多核分裂象；少部分肿瘤细胞可见细胞间桥。瘤细胞周围炎症细胞浸润较轻，未见角珠（图17-6）。考虑为低分化鳞癌。
图17-6 黏膜下层（食管组织）肿瘤团块呈浸润性生长（HE染色×200）
诊断：
皮肌炎合并食管癌。
治疗：
入院后予皮质激素最大量相当泼尼松80mg/d，1周后双上肢水疱减轻，吞咽困难无明显改善。家属在确诊食管癌后要求自动出院，2个月后死亡。
2.讨论
临床较少见到发生水疱的皮肌炎病例，首次报道皮肌炎发生水疱性皮损是1903年。其发生水疱的病理生理学机制还不甚清楚，一般认为与高度的皮下水肿、黏蛋白沉积和机械性摩擦有关。此外与表皮细胞的坏死也有关，组织病理可见卫星状细胞坏死。有学者认为细胞介导的上皮细胞损伤也是皮肌炎发生水疱的原因之一。皮肌炎易累及横纹肌出现声带麻痹、声嘶、呛咳及吞咽困难。本例患者有进行性吞咽困难，作为皮肤科医生可能首先想到的是本病累及食管平滑肌，从而容易忽视对食管占位病变的检查。
当皮肌炎出现水疱或大疱性损害时需要确定水疱是皮肌炎本身的皮损还是皮肌炎并发大疱性系统性红斑狼疮、大疱性类天疱疮、线状IgA大疱性皮病或疱疹样皮炎等水疱大疱性皮肤病。鉴于皮肌炎的水疱是非特异性表皮下水疱，系真皮高度水肿所致，因此组织病理和直接免疫荧光是非常重要的鉴别点。
本例患者上肢出现密集紧张的水疱和大疱，组织病理为表皮下水疱，疱内可见红细胞，直接免疫荧光未见基膜带免疫球蛋白和补体沉积，故可排除水疱或大疱性皮肤病。黏蛋白阿新蓝染色阴性，排除了皮肤黏蛋白沉积病。患者在应用糖皮质激素（相当于泼尼龙80mg/d）后，水疱明显减轻，但红斑肌痛缓解不明显，Kubo等也发现对于发生水疱的皮肌炎患者，给予糖皮质激素（相当于泼尼松60mg/d）后水疱消退，但水肿型红斑、肌肉疼痛无力仍持续了2个月。
总之，水疱及大疱损害并发皮肌炎的特征性皮损，但水疱性皮肌炎并发恶性肿瘤的几率比较高，提示更需要对可能存在的潜在肿瘤进行细致排查。
（张 宇）
点评
1.报道了发生水疱的皮肌炎同时伴发食管癌的病例，皮疹表现为面部恶性红斑和双前臂水疱。鉴于皮肌炎的水疱是非特异性表皮下水疱，病理和直接免疫荧光是非常重要的鉴别点。
2.病理为表皮下水疱，胶原纤维排列疏松，血管扩张充血，直接免疫荧光阴性，肌纤维轻度着色不良，肌细胞核增多，部分横纹模糊。
3.临床提示对于发生水疱的皮肌炎伴发恶性肿瘤的几率较高，需要对可能存在的恶性肿瘤进行排查。