巨噬细胞活化综合征（MAS）是一种罕见，但可能致命的综合征，常并发于系统性红斑狼疮与儿童全身性特发性关节炎。我们报道1例继发于系统性红斑狼疮的MAS，患者表现出发热，血小板减少以及乳酸脱氢酶与铁蛋白的升高。应用地塞米松治疗后，患者的症状得到了缓解。

患者，女性，31岁，主因躯干、四肢红斑1个月加重伴发热1周于2013年9月16日入院。患者入院前1个月于躯干、四肢出现红斑，形态不规则，伴随发热呈游走性扩展，自觉轻度瘙痒，入院前1周无明显诱因出现发热，最高体温约38.0℃，左膝关节疼痛。查体神清，双肺呼吸音清，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢水肿（-），病理征（-），双侧颈部可扪及肿大淋巴结，质软，可推动。胸部X线显示左上肺钙化灶；肝胆胰脾双肾彩超无异常，颈部彩超示双侧颈部及颌下多发淋巴结肿大。前胸红斑病理活检显示表皮角化过度，棘层增厚，真皮浅层血管周大量淋巴细胞、组织细胞，少量嗜酸性粒细胞浸润，少量红细胞外溢（图20-2）；直接免疫荧光：IgG（-）；IgA（-）；IgM（+）；C3（-）。实验室检查：血常规：WBC 8.49×10 ⁹/L；PLT 144×10 ⁹/L；RBC 4.03×10 ¹²/L；ESR 10mm/h；血生化显示AST 299U/L↑；ALT 353U/L↑；LDH 1249U/L↑；α-HBDH 746U/L↑，铁蛋白（FER）﹥2000ng/ml；TG 1.39mmol/L；尿常规（-）；24小时尿蛋白定量0.41g；尿α1微球蛋白33.29mg/L；β2微球蛋白0.74mg/L；免疫检查ANA（+）1∶80；抗ds-DNA抗体（+）；抗Sm抗体（+）；肝胆癌筛查（-）。入院诊断：系统性红斑狼疮？予静脉注射并口服甲泼尼龙总剂量为64mg/d抑制免疫，并静脉注射还原型谷胱甘肽1.2g，每天1次保肝治疗，患者体温逐渐恢复正常，颈部肿大淋巴结逐渐消退，一般状况稳定。复查血AST 60U/L↑；ALT 37U/L↑；LDH 390U/L↑；α-HBDH 290U/L↑。

入院10天后，患者于午后突发高热，体温最高至40℃；周身出现红斑、风团样一过性皮疹，以肢体伸侧为著（图20-1），头痛明显，淋巴结肿大，复查血常规WBC 5.51×10 ⁹/L；PLT 81×10 ⁹/L↓；RBC 4.31×10 ¹²/L；ESR 9mm/h；AST 62U/L↑；ALT 104U/L↑；LDH 417U/L↑；α-HBDH 334U/L↑；FER﹥2000ng/ml↑；TG 2.97mmol/L↑；FIB 1.85g/L↓；单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒及成人T淋巴细胞白血病病毒等筛查均阴性，予对乙酰氨基酚口服退热，冰袋降温，体温下降至37℃；翌日午后再度升至39℃以上，两次血细菌培养均阴性，患者拒绝骨髓穿刺检查。间断发热持续1周后，改变激素类型为静脉输入地塞米松12mg，每天1次，次日患者体温下降至36.8℃，后体温平稳维持于37℃左右，继续治疗1周后，患者要求出院返家治疗。最终诊断：系统性红斑狼疮；巨噬细胞活化综合征。

MAS于1993年由Stephan等发现并命名，由于MAS患者部分存在的吞噬血细胞骨髓象等证据，目前被认为可归于继发性噬血细胞性淋巴细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）的一种。其病因及发病机制尚不明确，既往观点多认为穿孔素蛋白基因和（或）干扰素调节因子5基因的突变所导致的细胞免疫功能紊乱，造成了巨噬细胞及T淋巴细胞的异常活化，从而引发IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-12、IL-18等细胞因子持续大量释放，形成“细胞因子风暴”，影响凝血机制、脂肪酸代谢、肝脏功能及循环系统功能，进而出现高热、中枢神经症状、出血甚至多脏器功能衰竭。

MAS常起病于全身型幼年特发性关节炎（systemic juvenile idiopathic arthritis，sJIA）早期或活动期，而对于成人自身免疫性疾病患者则缺乏对于其发病规律的认识。本例患者中，MAS即发生于SLE稳定期，且发病突然，缺乏先兆。除此以外，MAS临床尚缺乏完善统一的诊断标准。迄今确诊病例多参考HLH诊断标准及Ravelli等所制定sJIA合并MAS诊断标准。DAVÌ等通过对MAS大样本资料分析，遴选出血小板降低、铁蛋白升高、吞噬血细胞现象、肝酶水平升高、白细胞下降、持续≥38℃发热、血沉下降、血纤维蛋白原降低以及甘油三酯升高等最为常见临床及实验室表现以供诊断参考。

MAS虽被认为属于继发性HLH，但既往观点认为吞噬血细胞现象并非诊断必要条件。Parodi等分别研究了38例幼年SLE合并MAS患者骨髓穿刺中巨噬细胞噬血细胞阳性与阴性患者的典型临床及实验室表现，发现MAS往往是在缺乏骨髓噬血细胞象的条件下做出的。且在既往sJIA合并M AS的病例中，骨髓穿刺检查并非都显示出噬血细胞现象。故骨髓噬血细胞现象的缺失并不能否定MAS的存在，但是针对骨髓象的检查可以排除一些本身可引发MAS的疾病如利什曼原虫感染。在本病例中，虽然患者拒绝骨髓穿刺检查，但是其临床及实验室表现符合常见表现9项中的7项，故诊断成立。

在上述一系列表现中，血小板减少，血LDH及铁蛋白水平的异常升高尤为重要，具有高度的敏感性及特异性。但临床应排除SLE本身造成的血小板下降，药物性肝损伤以及成人still病伴随的铁蛋白水平升高。此外维生素B ₁₂水平、可溶性CD25、CD163的检查有助于诊断疑似MAS，Kim等对一例SLE合并MAS患者进行正电子断层扫描（PET/CT）检查，发现患者脾脏部位氟脱氧葡萄糖摄取显著增加，经脾切除后病情缓解，提示影像学检查亦可有助于对MAS的诊断。

MAS的治疗仍首先推荐糖皮质激素，同时，大剂量静脉注射人免疫球蛋白，依托泊苷、英利昔单抗、利妥昔单抗也被部分研究者用于临床治疗。值得提出的是，本例患者静脉使用甲泼尼龙并未有效控制MAS临床症状，但经改用约等效剂量地塞米松后，临床症状得到有效控制。故糖皮质激素对于MAS的治疗是否存在剂型之间的差异，尚需要更多的病例验证。

1.报道1例系统性红斑狼疮合并巨噬细胞活化综合征，表现为继发于系统性红斑狼疮的MAS，患者发热，血小板减少以及乳酸脱氢酶与铁蛋白的升高。

2.血小板降低、铁蛋白升高、吞噬血细胞现象、肝酶水平升高、白细胞下降、持续≥38℃发热、血沉下降、血纤维蛋白原降低以及甘油三酯升高等作为诊断参考。

3.本病需综合临床及实验室检查，特别是出现血小板减少，血乳酸脱氢酶及铁蛋白水平异常升高应提示注意本病可能性。

4.治疗仍首选糖皮质激素。

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