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病例28 水源性肢端角化病
（Aquagenic Acrokeratoderma）
【病例简介】
患者，男性，27岁，天津人。双手足遇水后出现灰白色丘疹、斑块3～5年。左手背组织病理检查示：表皮显著角化过度，真皮浅层血管周围较多淋巴细胞浸润，汗管轻度扩张。父母非近亲结婚，家族中无类似病史。诊断：水源性肢端角化病。嘱患者少接触水，未进行治疗。
1.临床资料
患者，男性，27岁，天津人。2014年8月18日因“双手足遇水后出现灰白色丘疹、斑块3～5年”就诊。患者自诉5年前无明显诱因双手接触水后3～5分钟后出现灰白色角化性丘疹、斑块，以左手背为重，无瘙痒、疼痛、紧绷等自觉症状，离水后皮损逐渐消退，部分肤色呈暗红色斑。相继两年后双足、小腿也见类似皮损，夏重冬轻。既往体健，鱼鳞病病史，否认长期服药史，否认药物食物过敏史，否认特殊化学物品及药品接触史，父母非近亲结婚，家族中无类似病史。
体检：
系统检查无异常发现。
皮肤科检查：
左手背、手腕尺侧缘周围、右手大拇指后方有暗红色沉着斑，足部正常（图28-1，图28-2）。嘱患者将手足浸入约20℃自来水中5分钟后，左手掌和背侧及腕周围可见灰白色密集性扁平丘疹及斑块（图28-3），足部、小腿亦见细小灰白色丘疹及斑块（图28-4），触之软，无压痛，感觉略减退。离开水源擦干皮肤后30～40分钟恢复到浸水前状态。
图28-1 浸水前左手背、手腕尺侧缘周围可见暗红色沉着斑
图28-2 浸水前右手大拇指后方可见暗红色沉着斑
图28-3 左手浸水后左手掌和背侧及腕周围可见灰白色密集性扁平丘疹及斑块
图28-4 浸水后足部、小腿亦见细小灰白色丘疹及散在暗红色沉着斑
出现皮损后立即行组织病理检查：
表皮显著角化过度，真皮浅层血管周围较多淋巴细胞浸润，汗管轻度扩张（图28-5，图28-6）。无手足甲异常，无手足多汗现象。真菌镜检及培养阴性。
图28-5 表皮显著角化过度，汗管轻度扩张（HE染色×100）
图28-6 真皮浅层血管周围较多淋巴细胞浸润（HE染色×400）
诊断：
水源性肢端角化病。嘱患者少接触水，未进行治疗。
2.讨论
水源性肢端角化病（aquagenic acrokeratoderma，AAK）是一种由水诱发的罕见的角化性皮肤病。该病在1996年由English和McCollough首先报道，国内第1例由谭城等报道以来至今有20余例。该病目前没有统一的命名，国内也没有统一的英文简称。最初认为类似于遗传性半透明丘疹性肢端角化病，故称之为“暂时性反应性半透明丘疹性肢端角化病”。后来分别从不同方面描述病例并报道被命名为水源性汗管肢端角化病、水源性掌跖角化病、暂时性水源性手掌过皱等，夏清和谭城等学者认为水源性肢端角化病这个名称更能反映所报病例的临床特点。
AAK发病多为女性，幼女至中年均可发病，但近年来男性发病报道的案例也逐渐增多且报道年龄最大者为50岁。该病临床表现具有一定的特异性，好发部位为手指、手掌、手背及足部等，多对称性发病，但也有单发的病灶。“水桶征”试验阳性，临床主要表现为手部在短暂接触水后出现半透明、灰白色或黄色水肿性丘疹或斑块，似鹅卵石样，以及发白的角化现象，有时可见扩张的汗腺管和掌部多汗，少数病例有脱屑改变。接触水温越高，皮损出现速度越快；浸水时间越长，皮损表现越明显。患者可有疼痛、烧灼、瘙痒、紧绷感等不适或者无自觉症状。部分患者可伴有囊性纤维瘤和荨麻疹、哮喘和过敏性鼻炎、掌部红斑和黑素瘤、手部多汗症和雷诺现象、鱼鳞病等。
大多数学者均认为病灶组织病理无显著特异性，对本病诊断意义不大，一般表现为表皮角化过度，粒层增厚，棘层肥厚，汗管口扩张等，也有报道细胞空泡样改变。部分组织病理显示为正常皮肤。但是在新近的研究中有学者提出特异性的组织病理学改变，这将会更进一步完善对AAK的临床诊断。目前，AAK的发病因素尚不明确，但多数学者认为可能与遗传（常染色体显性或隐性遗传）、汗管异常、药物、囊性纤维化有关。同时，一些外源性因素（戴手套、接触某些化学性物质、药物等）也可通过损伤表皮屏障功能而加重本病。其发病机制亦不明确，多认为角质层结构及功能异常是本病的主要致病因素，汗腺导管异常扩张可能为继发现象。有学者认为与桥粒结构异常有关，浸水后导致棘层部分裂解。也有学者认为AAK是一种以交感神经活跃性增加为基础的外源性皮肤病，可能与角质形成细胞表达的短暂性辣椒碱受体-1的参与及选择性水通道蛋白在皮损处表达增加有关。汪会峰等推测患者接触水后角质层结构及功能发生可逆性变化，可能与角质层内角鲨烯、甘油三酯及胆固醇酯等物质结构、比例成分发生变化，水分干燥后恢复正常有关。根据患者病史、临床表现及“水桶征”试验，该病需与水源性荨麻疹、水源性瘙痒症、水痛症相鉴别。
本病目前没有统一标准的治疗方法，一般以局部治疗为主，多应用收敛剂和抑制汗腺分泌的药物，如氯化铝、钾明矾或乌洛托品，也选用水杨酸软膏、尿素软膏、维A酸软膏及维生素E乳膏等抗角化制剂，也有口服抗组胺药联合外用糖皮质激素、局部注射肉毒杆菌毒素A（BoNT-A）、离子渗透等疗法。大部分患者症状缓解或者痊愈，少部分效果不明显，少数患者可以自愈。
（谢艳秋）
点评
1.报道1例水源性肢端角化病，皮损特点为无明显诱因双手足接触水3～5分钟后出现灰白色角化性丘疹、斑块，离水后皮损逐渐消退。
2.病理表皮显著角化过度，真皮浅层血管周围较多淋巴细胞浸润，汗管轻度扩张，无显著特异性。
3.临床表现有特异性，个别病例有家族史。
4.治疗少接触水，可水杨酸、维A酸软膏局部治疗。
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