三、四诊合参,注重望问
儿科古称哑科,小儿或不能言语,或表达不清,或言不足信,且检查时常常啼哭叫扰,声色俱变,难于合作,给诊断带来困难,如《小儿药证直诀》中所说:“小儿之病,虽黄帝犹难之,其难一也……小儿脉微难见,医为持脉,又多惊啼,而不得其审,其难二也;脉既难凭,必资外证,而其骨气未成,形声未正,悲啼嬉笑,变态不常,其难三也……小儿多不能言,言亦未足取信,其难四也;脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热……其难五也。”临床上许多医师不注重问诊,亦有“四诊不求全备,以望诊为主”之说。贾老指出,小儿疾病的发生、发展、变化过程、治疗经过,以及既往病史、衣食起居等基本情况,只有通过问诊才能获得,这些资料是分析病情、判断病位、掌握病性及辨证治疗的可靠依据,是诊断、治疗疾病不可缺少的重要过程。贾老一再强调,四诊中既要合参,又要突出望诊和问诊。
风池、气池望诊与辨证较早见于明·万全《片玉心书》“风气两池黄吐逆,烦躁啼哭色鲜红”。《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》以图谱指明风池、气池的部位,风池即眼平视,瞳孔直上,当眉毛下缘处,即目上胞;气池位于目下胞。书中指出望诊后辨证纲领“风气青惊紫吐逆”,风池、气池均为目胞之处,属五轮之中肉轮,为脾所主。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃的受纳运化功能对促进小儿的生长发育尤为重要。小儿生机蓬勃、发育迅速,对营养物质的需求较高,脾常不足之特点也更易显现。风池、气池的异常变化,可以反映小儿脾胃的病理变化,对诊断脾胃疾病及其全身疾病都具有重要的指导意义。
在长期临床实践中,贾老发现气池色泽变化更易显现,有青色、赤色、紫色、黄色、黑色。常见气池色青,伴有山根发青,主惊,多见小儿暴受惊恐,惊啼不安,睡卧不宁,或脾虚肝旺质。赤色者,可见面红唇赤,常见于积滞日久,脾胃蕴热者,胃热熏蒸其面。色黄形瘦者多脾胃两虚,形胖者多痰湿。形瘦者多脾胃阴虚火旺,形胖者多脾胃积热。有见紫色者,紫为赤之甚,主肺胃热盛之证。气池色紫为胃经火热,常见于阳明燥火过盛,或胃火蕴郁日久所致。若是紫暗,而呈黑色者,多为瘀血寒凝之象。西医对变应性鼻炎的体征描述有眼眶下有灰蓝色环形暗影和皱褶,称“变态反应性着色”,俗称“黑眼圈”。这是由于鼻腔和鼻窦黏膜长期肿胀或水肿,或鼻甲肥大,压迫静脉丛,造成睑静脉与眼角静脉淤血所致,也是特应性儿童眼鼻过敏的一个特征性表现,拓宽了中医对气池的认识水平。
贾老尤重对口咽部的观察,注重望色,色症合参。贾老指出,咽喉是呼吸、饮食的通道,肺主气,司呼吸,胃主受纳,故咽喉为肺、胃之门户;心、肾、肝、脾、胃诸经均连络于咽喉;而外邪侵袭人体,也多从口鼻咽喉而入,因此望咽喉是临床辨别小儿虚实寒热的客观、重要的依据。贾老临证通过望咽喉的色泽变化来判断虚实寒热,以软腭为参照物,凡咽部色泽较软腭红者,为热证。又有程度不同三种情况,稍红,多为外感风热所致;焮红,为里热炽盛之征;若为暗红,则为阴虚内热兼有瘀血。凡咽部色泽同软腭一样者,为咽部正常。查口望咽,常能为儿科疾病的诊断提供重要线索,提供早期诊断的客观指标,提供辨证的可靠依据。
口咽望诊包括口唇、牙齿、牙龈、颊黏膜、软腭、咽、扁桃体等部位。
唇色苍白为气血虚弱,多见于营养不良和各种原因引起的贫血。唇色深红为脾胃积热。口角斜为风邪中络、风痰痹阻,多见于特发性面神经麻痹。口角浅裂呈放射状,有浅溃疡并有黄色渗出及干痂,张口时两唇角疼痛并有出血,此为脾胃湿热,见于维生素B2缺乏症。唇色青紫为血瘀及寒证,多见于各种原因的心力衰竭、哮喘、重症肺炎和先天性心脏病。口唇干燥或樱桃红色为伤津或伤阴,多见于轻中度脱水及代谢性酸中毒者。
齿为骨之余,出牙过晚或乳牙脱落,恒牙萌生缓慢为肾气不足,是发育延缓的一个现象,多见于佝偻病、呆小病和先天性痴呆。
牙龈属胃,牙龈发红肿胀,牙龈乳头由原有尖锐形变为钝圆形,并有出血,为胃火上冲,多见于牙龈炎。脓液自龈缝流出,为胃火旺盛,多见于龋齿炎症继续蔓延,形成牙槽脓肿。
口腔黏膜出现红白色斑块、微高起的斑膜,形如奶块,擦去斑膜后,局部黏膜潮红粗糙,亦可见于舌、腭等处,为虚火上浮的鹅口疮。口腔黏膜充血水肿,颊、舌、龈唇内出现大小不等、边界清楚的溃疡,为心脾积热,见于溃疡性口炎。
:咽部充血,在软腭黏膜上可见数个或数十个2~4mm大小灰白色小疱疹,周围有红晕,属风热之邪客于肺卫,见于急性疱疹性咽峡炎。
咽部急性充血,咽后壁淋巴滤泡增生和咽侧索见红肿,为外感风热,最常见于急性上呼吸道感染、急性咽炎。扁桃体肿大,周围充血,隐窝口有黄白色脓点,多因肺胃热毒壅盛,见于急性化脓性扁桃体炎。扁桃体慢性充血肥大,为阴虚火旺。
舌虽为心之苗窍,但是通过经络与许多脏腑相关联,所以脏腑的病变,每能从舌象上反映出来。舌质、舌体、舌苔及伸缩动态都需要详细查明。如小婴儿见舌吐唇外,缓缓收回者属吐舌,常为心经有热所致。舌伸唇外,来回拌动,掉转不宁者为弄舌,多为大病之后,心气不足之象,也有属于智能低下者。小儿一旦舌苔厚腻,常为湿困积滞之兆,需运脾化湿、消积导滞,常用砂仁、白蔻仁、生薏仁、白术、苍术、炒三仙等药。针对舌诊,贾老将临床常见舌质、舌体、舌苔的异常,自编歌诀作为辨证纲领:
淡白阳弱虚寒证,气虚不足血不荣。红色主热分虚实,实多兼苔虚少津。
绛舌热病入营血,内伤久病虚火升。紫舌要辨寒与热,热灼少津寒湿润。
初现草莓后杨梅,烂喉痧证一特征。
舌体胖嫩有齿痕,多为脾肾阳虚证。气血两虚有裂纹,热盛伤津舌僵硬。
薄白欠润边尖红,外感风热卫分证。薄白而干边尖红,肺津已伤表未尽。
白苔黏腻吐浊沫,湿浊内阻湿热蒸。舌苔白厚而干燥,脾湿未化胃伤津。
薄黄而润病属轻,干燥热盛胃伤津。微黄带白或相兼,热传气分表未尽。
尖黄焦刺有裂纹,邪热积聚胃腑中。黄腻不燥湿热蕴,流连气分属湿温。
黄苔需辨真与伪,十有八九染而成。
半边无苔对边病,口疮腮肿及牙痛。地图花剥证相同,胃虚伤气又伤阴。
望小儿指纹是1岁以内望诊中的重要组成部分。望指纹的原理实源于《内经》中的辨络脉,尤其是手鱼络脉。手鱼即大鱼际,为经络气血运行充盈之处,更是手太阴肺经循行之处,与寸口诊脉之原理相同,故《幼幼集成》云:“盖此指纹与寸关尺同一脉也。按《内经》十二经始于手太阴,其支者从腕后出次指之端,而交于手阳明,即此指纹是也”。望指纹在儿科临证应用中,历代医家也积累了丰富的经验。尤其清代陈飞霞提出以“浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实”作为纲要,后世医家又加“三关测轻重”。
贾老在临证充分诠释辨证纲要,对1岁以下小儿以望指纹作辅助诊断,提供可靠的诊断依据。指纹,联系西医解剖生理,实为食指的浅表静脉,其充盈度及长度的变化与静脉压有关。指纹的颜色在某种程度上可反映体内缺氧的程度,缺氧愈重,指纹色泽愈青紫。指纹颜色的深浅与血内含氧的多少、血红蛋白的高低和末梢循环有关,如脱水、失血性疾病,指纹则淡而萎陷。一定程度上望指纹能推测预后。