问题解答
【问】国内患者的依从性相对较差，有什么好的方法能提高患者的依从性，尤其是应对日间困倦方面？对同时服用精神类药品的患者，CBTI有什么好办法吗？
【答】如何提高患者的依从性？首先，医生必须将失眠的机制了解清楚，才能跟患者讲明失眠的机制和症状背后可能隐藏的问题，这样患者的依从性才能提高。例如日间困倦的情况，如果患者白天就经常睡着，此时一定要考虑夜间是否有导致失眠的疾病存在，而不是只考虑单纯的失眠问题。
对于同时服用精神类药物的患者，失眠和很多精神疾病或躯体疾病是可以共病的，如果认同失眠患者是共病的情况，在服用精神类药物的同时进行CBTI即可。从结构化角度来讲，相当于把两个模块叠加。需要注意的是，很多抗精神病药物镇静作用很强，且半衰期长，第二天对失眠患者还有比较强的镇静作用。CBTI强调夜间睡得好，而且白天要保证足够的觉醒时间来增加睡眠驱动力，从这个角度上讲，对失眠患者应该慎重使用抗精神病药物。
【问】CBTI治疗中怎样转移患者对失眠的关注，树立患者睡眠信心，特别是顽固性失眠患者？
【答】这个问题是CBTI的常见问题。对于短期失眠，我们要告诉患者，失眠是常态，别太关注它，过去就好了，不是所有失眠都是大问题，以此帮助患者放松心态。如果是长期慢性失眠：第一，从认知角度来为患者讲解失眠的机制；第二，行为上的调整，即通过睡眠限制、刺激控制和昼夜节律调整来增加患者的睡眠驱动力，甚至还没有到规定的睡眠时间就已经有困意，这样患者对入睡的恐惧感和担心自然就降低了。
【问】如何应对行为治疗过程中的睡眠波动或是睡眠恶化以及由此产生的焦虑？认知治疗中，部分患者的认知重建难度较大，尤其是对睡眠的过度关注和与睡眠相关的负面情绪很难解决，请问您认为针对这类患者，如何更有效地进行认知治疗？或者换用其他治疗方法？
【答】因失眠波动或者恶化而产生焦虑情绪非常常见，但这是一个无法避免的问题，也是正常的现象。正如健康人都可能有一段时间睡眠不好，过两天又好转，这在遇到应激事件、身体不适或是乘坐飞机倒时差时都会产生。
做了CBTI治疗不等于是对这些失眠问题免疫了，而是让患者更了解失眠和睡眠是什么，教给他主动地调控失眠的方法。以后患者再遇到睡眠不好的时候知道应该怎么做，如减少在床时间、增加睡眠驱动力、规律睡眠、光照等，而不是增加在床时间，让自己增加睡眠机会。所以我认为针对睡眠波动的问题，要提前向患者讲明，CBTI是一种能自己掌握调控失眠的方式。
认识重建确实比较难，俗话说“江山易改，本性难移”，改变一个人的看法是很难的。就失眠而言，首先是行为的改变，行为产生变化了，患者的很多看法可能自然就会产生变化。如果涉及人格问题或者其他心理问题，可以合并一些其他的心理治疗来进行。CBTI并不一定能解决患者的所有问题，我们可以把患者的问题模块化，CBTI是其中一个主要组成部分，如果CBTI还不能够解决，可以加别的方式和模块进来。
【问】计算睡眠时间和觉醒时间，如果不让患者看闹钟，仅凭主观估计，患者不依从或表示不科学、很困惑时，该如何处理？
【答】这个问题问得很好，不看闹钟，凭主观估计，这个不准怎么办？看闹钟又会让其睡眠变得更差，比如一看闹钟，三点还没睡着，患者更着急了。
实际上患者估计的时间应该是差不多的，而且如果估计有偏差，比如早一个小时或者晚一个小时，这个误差是系统性的，下周还会早一个小时或者晚一个小时。CBTI主要是看变化趋势，所以估计偏差对于具体的个体来说是没有问题的。即使有误差，基本上也是系统性的误差，多或少、早或晚也并没有问题，我们看的是趋势，不需要那么精准。
【问】如果对失眠不紧张、不担心，顺其自然、接受、不赖床，但无效，失眠几天后出现口腔溃疡、功能性消化不良，怎么办？患者年轻时睡眠就差，有家族史，今年60岁，已服用各类安眠药十年余，如何戒掉安眠药？
【答】对失眠不紧张、不担心，顺其自然、接受、不赖床是医生经常给患者讲的道理，但讲完后患者真的能会意吗？这些知识难道他们不知道吗？我们给患者讲道理，但他们不一定会获益。我们可能以为失眠是因为紧张，实际上失眠有具体的机制，因此要给失眠患者的睡眠行为做一个限定，在可以接受的基础上与之商讨，在行为变化的同时做认知方面的指导。
我们经常会有一个误区，安眠药物一定要戒掉，但现实当中患者又经常戒不掉，这种“非此即彼”的想法，实际上是很难做到的。有人会说，现在讲CBTI，如果遇到一位吃了10年地西泮的患者，能让患者把它戒掉吗？其实这种患者做CBTI之后，戒药的可能性增加了，服药的种类也会下降。很多失眠的患者吃很多种药，剂量也越来越多，而在进行CBTI之后，药物剂量、种类都可能减少。
另外，患者用药种类多，还经常换着吃，感觉会不好。做CBTI之后，患者服用药物的剂量下降了，服药后的感觉会变好，这实际是社会功能的改善。而能不能戒药，则要看患者的具体情况，我们不能保证吃了十多年安眠药的患者戒掉药物，但是至少能让患者体验更好一些，这是CBTI的目的，如果能戒掉当然更好。我们千万要抛弃“非此即彼”的想法，而要以动态化或者连续谱的观点去看待戒药。
【问】针对睡眠障碍的白天强光照射治疗方案是如何操作的？什么诊断适合用白天强光治疗，疗程如何设置？用什么光照治疗仪？白天强光治疗和CBTI如何进行套餐治疗？
【答】光照治疗的话，越早照光越好，最好的就是日光。比如给失眠患者限制睡眠，睡6个小时，12点睡，6点起，患者之前是睡到7点半的，多出来的1个小时可以起来做运动和光照。可能做运动对其已有改善，不一定要接受光照。光照治疗与CBTI并不是对立的，光照治疗本身就是CBTI的组成部分。
还有一种情况，有些老人家吃完晚饭，就开始打盹了，然后到了12点要睡觉的时候就已经醒了，这些老人是可以晚上接受光照的，让睡眠时间往后推一点，睡眠就变好了。对于老年人的失眠，可以采用这个方式。
【问】如果行为治疗初期效果差，如何做能让患者坚持下去呢？
【答】可以通过机制的讲解，要告诉他睡眠压力是需要一段时间的积累才会让你的睡眠、睡眠节律逐渐变好。
“你睡眠不好已经持续好几年了，让你花上4~8周的时间，跟你过去失眠的时间相比其实也没有很长。”我们要把这些讲给患者听，不同的患者要用不同的方式跟他沟通，如讲道理、分析机制、激将法等等，用各种各样的方式让他坚持下来。
另外团体治疗也是不错的方式，患者彼此之间有一个类似“样板”的对比，其中一个患者过了1~2周就好多了，那其他患者看到了，会觉得行为治疗真的有效。虽然说团体治疗面对的患者更多，但它的治疗效果未必比个体治疗差。