第四节 心主神志
人体的心理活动主要由心主宰。首先，心是人进行精神意识思维活动的主要内脏，如《孟子·告子上》所说：“心之官则思”，说明了心在思维活动中的重要作用。但是，人的精神意识思维活动是由五脏共同完成的，如《素问·宣明五气》所说：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”在五脏的精神活动中，心是主宰者，所以《灵枢·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”除思维活动外，心还是人体情志的发生之处和主宰者。如张介宾在《类经》中所说：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也”，又说：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”可见心既主宰精神意识思维活动，又是七情发生之处，所以说心主宰了人的心理活动。
无论生理活动还是心理活动，都是由五脏六腑尤其是五脏共同完成的，都是人体的生命活动。在这些生命活动中，心起着主宰作用，故历代医家皆称心为“人身之君主，五脏六腑之大主”。心的这种主宰作用，皆心神之所为，故曰“神明出焉”。
心主心脉和心主神志两种功能之间互相影响。《灵枢·口问》云：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则利”。重视调养神志可以善养血脉，对心血管疾病的预防有一定意义。
首先，心主血脉的功能受心神的主宰，例如人准备跑步，但是还没有真正开始跑步时，心流速度和心率已明显加快，这种变化显然不是运动的结果，而是心神支配心主血脉功能表现。同时，心神又必须得到心血的濡养才能正常地工作，如果心血不足，心神失养，则会出现日间精神恍惚，思想难以集中，记忆力减退；夜间难以入睡，即使入睡亦梦扰不安等心神不宁与虚弱的表现。明代以前的医家皆笃信胸中所藏之心具有主血脉和藏神两种功能，但是自明代开始，这种认识就发生了动摇。首先对这一理论提出异议的当推明代医家李梴。他在《医学入门·心》中说：“心者，一身之主，君主之官。有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上也；有神明之心，神者，气血所化，生之本也，万物由之盛长，不着色象，谓有何有，谓无复存，主宰万事万物，虚灵不昧是也。然形神亦恒相因。”他明确指出了人心有二：一是藏于胸中，推动血行的“血肉之心”；二是无具体形态可言的主宰人体生命活动的“神明之心”。其实无疑否定了胸中的心主宰生命活动的功能，认为这个心只有推动气血的作用，故名之曰“血肉之心”。至于“神明之心”究竟为何物？居于何处？他都没有作出回答。而与他年代相近的李时珍却在《本草纲目·辛夷》中提出了“脑为元神之府”的看法。至清代，认为神藏于脑者，更不乏其人，如清代著名医家汪昂、王清任等皆持此说。从现代解剖学和生理学的角度看，“血肉之心”似指胸中的心脏；而“神明之心”的功能则与脑的功能相近。
当代医家多继承和遵循“心主神志”理论，其中具有代表性的学者为印会河和邓铁涛，他们明确指出“心主神明”是心脏的重要功能。邓铁涛[1]进一步指出心脏不仅仅是具有机械作用的血泵，还分泌一些物质作用于大脑，这一发现对“心主神明”之说具有很好的佐证作用。其后，发现了心脏分泌的心钠素和脑素，两种由心脏分泌但作用于脑的物质，进一步验证了邓铁涛的观点，并从科学的角度找到了心与脑功能联系的物质，对心脑关系的深入研究起到了推波助澜作用[2]。其后又有很多学者对心主神志的理论提出各自的观点，如刘庆华等认为心所主的神明，是指人体生命活动的外在表现和人的精神思维活动两个方面[3，4]。钟雷[5]等认为，从五行学说来看，心神有两个，与其他四脏神的地位平等，称之“心一”，另有一个协调控制诸脏的中枢，称之“心二”。而“心主神明”的功能发挥是通过“心二”对五脏系统的调控作用来实现。并厘清了古籍中对于神的认识，如他认为《内经》所说的“头者，精明之腑”其中的头不是脑，而头也不能等同于脑，并指出这里的头是指头面诸窍而言；并坚持认为李时珍《本草纲目》辛夷条下“脑为元神之府”的论述中的“元神”是指“一部之神”，即“鼻神”，而非神志之神；并研究李时珍的《本草纲目》，提出李时珍在“神志有谁所主”的认识上仍主张心主神明，从脑为元神之府的出处，澄清了脑非神志之主，而神志由心所主的认识。[6]迟华基等认为心主神志的物质基础是血，若心病无力行血，则脑失血养，功能障碍，出现不同程度的神志病症，如眩晕、乏力、健忘、失眠，甚至昏迷，因此，提出心主血脉的功能是维持大脑功能正常发挥的先决条件。现代医学研究表明，脑氧耗量占整个机体耗氧量的20%，葡萄糖消耗量占全身总消耗量的17%，而脑所需的氧和葡萄糖都由心提供。若脑缺血缺氧，即可发生精神紊乱，甚至丧失意识，由此可佐证神明由心所主。[7]李澎涛等认为“心主神志”与“脑为元神之府”两者从本质上讲是统一的，“心主神志”是指神志活动依存的本源，而“脑为元神之府”则是神志活动的功能体现。由于心的精气上入于脑，出神明而使脑主宰人体生命活动，并产生思维意识及其支配的相应行为，因此，心所藏之神可以支配脑之元神。[8]因此说“心主神志”与“脑为元神之府”二者并不矛盾，脑神受到心神的支配，一方面心主血脉的功能为脑神提供了正常所需物质基础，另一方面，脑神在心神的支配下产生和完成感觉、意识、思维等神明活动，《内经》中相关论述很多，如“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”“心动则五脏六腑皆摇”“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”；而脑神反过来又可影响心神，如《灵枢·海论》云：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视，懈怠安卧。”可见心神与脑神在实质上是统一的[9]。
心脏内部的心房和心室肌肉的周期性收缩和舒张会伴随复杂的交变生物电流，此电流会产生强大的心磁场。在恒定磁场中，由于血管和血液的运动，对磁力线不断进行切割，就可产生微电流，在磁场作用下，生物电流（如心电、脑电、肌电及神经动作电位）会受到磁场的作用，导致有关组织器官的功能发生相应变化。另外，磁场还对生物体内氧化与还原反应中电子传递过程产生作用而影响生化过程，通过对人体金属离子（如Ca2+、Mn2+或Zn2+）和非金属离子（如Cl-等）的作用来影响酶的催化活性，从而对人体产生作用。神经和体液系统对磁场的作用最为敏感。神经系统以丘脑下部和大脑皮质最为敏感，而磁场对神经系统主要起抑制作用。动物实验结果表明，在磁场作用正点动物某些激素分泌会增加。磁场还可能影响经络的电磁活动过程而对经络起功能调节作用。心磁场要比脑磁场大上百倍，因此心磁场能影响脑磁场而对人的精神意识、思维活动起到调控作用。[10]
1955年Kisch在电子显微镜下最先观察到豚鼠心肌细胞内含有一些特殊的颗粒，称为致密体；1969年Hibb推测这种颗粒可能具有分泌作用；1979年De Bold给正常大鼠静脉注射这种特殊的颗粒引起明显的利钠、排尿作用，从而第一次证明了心房内含有利钠因子。1984年加拿大、美国、日本的科学家从大鼠和人心房组织中分离、提取、纯化了这种因子，证明它是一种由21～35个氨基酸组成的多肽，称为心房利尿多肽，又称心钠素（Cardionatrin）或简称ANP（Atrial Natriuretic Polypeptide）或NF（Atrial Natriuretic Factor）。[3]心钠素对心血管、肾脏和中枢神经系统具有广泛的生物学作用。许多研究也证实了在中枢及外周神经中有心钠素的存在，因此提出心钠素不仅是一种循环激素，而且也是神经系统一种重要的神经递质或调质。[11]心钠素在神经系统中所发挥的作用有二：其一，对激素的作用。体内或离体的实验证明，心钠素可以直接抑制下丘脑—神经垂体释放抗利尿激素，并且中枢神经系统内心钠素对垂体前叶激素的分泌亦有一定抑制作用；其二，对自主神经的作用。Debinskit曾报告在自主神经系统内含有心钠素，注射心钠素可以抑制交感神经放电，降低多巴胺—β羟化酶的活性，使血浆去甲肾上腺素水平降低。[12]脑钠素（Brain Natriuretic Peptide，BNP）属于利钠多肽家族成员之一，由Sudoh等1988年在猪脑内心钠素（Atrial Natriuretic Peptide，ANP）相关化合物的进一步研究中发现。[4]BNP与ANP结构同源，主要由心室合成分泌。已知资料显示，BNP与ANP有相同的受体，以cGMP为第2信使，产生与ANP相似的利钠利尿效应，直接或通过减少醛固酮分泌影响肾小球和肾小管的功能。BNP、ANP均能调节血管紧张性，并通过其他神经内分泌稳态机制和局部内皮因子调节血压的变化。综上所述，心脏通过其分泌的生物活性物质，对脑功能起调节作用，为心脑之间功能上存在密切关系提供了有力证据，也为“心主神志”理论提供了间接的佐证。[13]
B.Bunzell认为心脏移植不再是一个简单的取代无功能器官的问题。因为心脏是人类爱、情感和个性形成的发源地。为了研究移植者在接受移植心脏后个性是否发生变化，研究者采访了47名2年前在Vienna、Austria进行心脏移植的患者。所有的患者被分为3组，第1组79%的患者说他们的性格在心脏移植手术后根本没有发生变化，而这组患者显示出内心的抵抗和否认，主要表现为谈话中快速地变换话题或使问题变得荒唐可笑；第2组中15%的患者陈述他们的个性确实发生了变化，但改变的原因不是移植器官，而是濒死事件；第3组中6%的患者称他们的性格由于新心脏的植入发生了显著的变化，这些植入的幻想迫使他们改变情感和反应，并被迫接受捐献者的情感和反应。研究者推测心脏移植患者性格的改变可能与古老的观念——心脏是人类情感和性格形成的中心有关。[14]心脏移植术后，受体出现精神情志异常的报道越来越多，在医学以及心理学界也引起了广泛的关注。如美国亚利桑那州大学心理学教授盖里·希瓦兹进行了20多年研究调查发现，至少1/10的器官移植患者出现性格大变，他们“继承”了器官捐赠者的性格；希瓦兹教授认为是人体的所有主要器官都拥有某种“细胞记忆”。当它们被移植到其他人身上后，器官携带的记忆就从一个人身上转移到另一个人身上。美国底特律“西奈”医院生理学家波尔·皮尔索尔也曾被这些问题困惑过。他一直在研究因植入别人的器官病人性情变化的现象，得出结论：心脏里贮存有我们大脑受其支配的信息。所以心脏一旦植入别人的身体，便开始指挥新的主人，改变植入者的性格和习惯。皮尔索尔在他的《心脏代码》一书中谈到：“给一个41岁的男子移植了被火车轧死的19岁姑娘的心脏之后，他好像换了一个人似的。他本来从小就是个慢性子，是个性格忧郁的人。可自从换了心脏之后，就像是注入了激情，萌生了对生活的强烈兴趣。”“有个36岁的女患者也很幸运，给她换了一颗20岁姑娘的心脏。姑娘是跑过马路去给未婚夫看结婚礼服时，不小心让汽车轧死的。这一来可好了：患者几乎天天都梦见跟一个心爱的小伙子的幸福约会。据她说，她从早到晚都有一种幸福感，而且这辈子还从来没有像现在这么开怀笑过”；书中还有很多类似的例子。皮尔索尔认为人体细胞同基因代码一样，含有一个人全部信息的想法，达尔文就提出了情感生化特征的假说。我们的“性情”，或者说性格，不是像过去认为的那样储存在大脑中，而是藏身于心脏里，正是在这里设计一个人的个性，所以说是心脏在思考、感觉，并同整个机体协同动作。这种“记忆细胞”，或者说是性情，便在心脏移植过程中转移到另外一个人身上。Rutgers大学分子行为反应神经生物学研究中心肯迪斯·珀斯教授的最新研究成果也肯定了皮尔索尔的说法。她发现细胞的神经末梢不仅能往大脑传输信息，还能靠一定频率的颤动将其传遍全身，使思想、感情和激情在分子级上变成行动。上述的结果均证明，心脏与人的精神情志等有密切相关。[9]
Wann B P观察了心肌梗死模型大鼠行为学特征和脑边缘系统细胞的凋亡情况，发现心梗大鼠蔗糖水消耗较舍曲林（抗抑郁药））治疗组减少，强迫游泳时间也明显缩短，表明模型大鼠的欣快感缺乏，且大鼠行为绝望的出现时间早于舍曲林治疗组。与对照组相比，心肌梗死组大鼠多数边缘系统结构中caspase-3活性和TUNNEL染色的阳性细胞数显著增多。前额叶Bax/Bcl-2的比率增高与强迫游泳时间的减少相关。[15]Boubacar观测心肌梗死大鼠脑内细胞凋亡的发生情况，心肌梗死大鼠的杏仁核显示磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）活性降低，而Bax/Bcl-2比率、caspase-3和TUNNEL阳性染色细胞数量显著增加。心肌梗死对凋亡的影响可以完全被一种细胞因子合成抑制剂己酮可可碱（PTX）逆转。研究结果表明，心肌梗死诱导的杏仁核细胞凋亡为细胞因子的敏感性机制，这一机制可以阐释心梗后严重抑郁障碍的发生。[16]Boubacar进一步观察发现心梗后SD大鼠的蔗糖水消耗和强迫游泳时间显著减少，额前皮质和下丘脑的Bax/Bcl-2比率显著增加，认为心梗后行为缺失和边缘系统细胞凋亡与人心肌梗死后抑郁情况相一致。[17]上述动物实验研究结果表明，心肌梗死后大鼠的神志确实出现了异常，其神志损害的发生可能与边缘系统细胞凋亡有关，其发病机制可能是细胞因子敏感性机制。[9]
关于心与神志关系的现代研究，主要源于对临床西医理论不能解释难题的思索，是在心脏移植手术的发展和对心血管疾病预后与抑郁症观察等的基础上提出的，仍处于起步阶段，目前国外对心与神志关系的报道较少，而国内关于心与神志关系的研究更是凤毛麟角，本文对当前心与神志的现代研究成果进行综述，希望引起广大研究者对心与神志关系研究的重视，为传统中医理论“心主神志”提供更多的现代科学依据，为现代医学临床提供更具有说服力的理论。
[1]印会河．中医基础理论[M]．上海：上海科学技术出版社，1984.
[2]邓铁涛．邓铁涛医集[M]．北京：人民卫生出版社，1995：176.
[3]李牧．心钠素的作用机理及其在心肾疾病中的应用[J]．昆明医学院学报，1996，17（3）：66-69.
[4]Sudoh T，Kangawa K，Minamino N，et al.A new natriuretic peptide in porcine brain[J].Nature，1988，332（3）：78-81.
[5]刘庆华，史丽萍．试论“神明”的体用观[J]．浙江中医学院学报，1997，21（5）：5-6.
[6]钟雷，倪建伟．神明之主理论问题探讨[J]．北京中医学院学报，1992，5（1）：18-20.
[7]迟华基，孙吉华．心脑关系与心神说[J]．山东中医学院学报，1994，18（1）：7-9.
[8]徐雅，李澎涛，李卫红，等．再论“心主神明”与“脑主神明”[J]．中医杂志，2009，50（3）：268-270.
[9]徐雅，李澎涛．心与神志关系的现代研究进展[J]．世界科学技术-中医药现代化，2013，15（6）
[10]A.H．克罗默．物理学[M]．北京：人民卫生出版社，1980：400.
[11]Melo L G.Steihelper M E.Pang SC，et al.ANP in regulation of arterial pressure and fluid-electrolyte balance：lessons from genetic mouse models[J].Physiol Genomics，2000，3（1）：45-58.
[12]Debinski W，Kuchel O，Buu N T，et al.Atrial natriuretic factor partially inhibits the stimulated catecholamine synthesis in superior cervical ganglia of the rat[J].Neurosci Lett，1987，77（1）：92-96.
[13]黄革，李恩民．脑钠素研究进展[J]．汕头大学医学院学报，2000，13（1）：67-69.
[14]Bunzel B.Schmidl—Mohl B.Grund bock A，et al.Does changing the heart mean changing personality？A retro spective inquiry on 47 heart transplant patients[J].Qual Life Res，1992，1（4）：251-256.
[15]Wann B P，Bah T M，Kaloustian S，et al.Behavioral signs of depression and apoptosis in the limbic system following myocardial infarction：effects of sertraline[J].Psychopharmocol，2009，23（4）：451-459.
[16]Wann B P，Boucher M，Kaloustian S，et al.Apoptosis detected in the amygdale afollow in gmyocardial infarction in the rat[J].Bio1 Psychiatry，2006，59（5）：430-433.
[17]Wann B P，Bah T M，Boucher M，et al.Vulnerability for apoptosis in the limbic system after my ocardial infarction in rats：a possible model for human postinfarct major depression[J].Psychiatry Neurosci，2007，32（1）：11-16.