第七节 心气虚
心气虚证是指由于心气不足，鼓动无力所表现的证候，临床可见心悸，气短，精神疲惫，活动后加重，面色淡白，或有自汗，舌质淡，脉虚，以心悸及气虚证为辨证要点。1986年中国中西医结合学会虚证和老年病专业委员会的虚证辨证标准对心气虚证的诊断是由气虚证和心虚证同时存在而确定的。心虚证包括：①心悸、胸闷；②失眠或多梦；③健忘；④脉结代或细弱。具备两项（其中第一条为必备）诊断成立。气虚证：①神疲乏力；②少气或懒言；③自汗；④舌胖或有齿印；⑤脉虚无力（弱、软、濡等）。具备三项诊断成立。
心气虚证实质上是心功能减退的表现。心主血脉，由于心脏有节律的搏动，才能使血液在脉管中运行不息，周流全身，而心脏的搏动又主要依赖心气的推动作用，心气推动是维持血液循环的动力所在。近来的研究表明，心气的盛衰与左心室的功能状态有密切的关系。心气虚证的主要症状，如心悸、气短、乏力等，与心功能不全、左心室功能曲线密切相关，而一些心储备能力减退，以及左室射血分数虽然尚在正常范围，但左室舒张末期容积已经增加的潜在性左心功能损害，可通过左心室功能曲线，在早期得以诊断。心主血脉，心气的盛衰，心功能的状态可以通过脉搏变化得以反映。西苑医院的研究表明，从平脉至病脉的演变反映了心功能的改变，脉细、弱的程度越明显，其心功能也就会相应地出现改变，其心输出量、桡动脉血流量、外周血管阻力等具体指标也都随之改变。
陈振中等[1，2]运用心阻抗法，获取“心肌收缩性”指标，并用以量化“心气”水平的变化情况。在志愿者吸入了阳性变力性药物后，“心气”水平均有不同程度的提高，对各年龄组正常人463例所做的检测表明，“心气”水平与年龄有关，心气与心功能，特别是左心室的功能状态密切相关，可以通过检测心功能确定心气的盛衰。从研究进展看，对心气进行量化似有一定的临床价值。
早在《内经》中已正式提出“心气虚”的名称，如《素问·方盛衰论》说：“心气虚，则梦救火阳物，得其时，则梦燔灼。”《诸病源候论·心病候》[3]指出：“心气不足，则胸腹大，胁下与腰背相引痛，惊悸恍惚，少颜色，舌本强，善忧悲，是心气之虚也。”这也是对心气虚心脉和心神病变的全面论述，此后大多医著都沿于此说。
多种致病因素均可导致心气虚。外感六淫，以其暑、热、湿邪最易犯心；内伤七情，尤以忧愁思虑易损心气；病理产物停留，诸如痰饮、水、湿凌心，瘀血阻络；饮食不节，嗜食辛辣烟酒、肥甘厚腻；先天不足，劳倦过度，老年体弱。久病重病，失治误治，以及其他脏腑疾病的传变，均会损伤心气。
心气虚的病机主要表现为心脉失运，心神失养和宗气衰少等几个方面。
心气是推动血液运行的动力。心气虚，运血无力，引起心主血脉的功能失常，可表现为心动异常、血脉失充和气虚血瘀等几个方面的病机变化。
（1）心动异常：心气虚，血脉失运，可见心悸、心慌、心累、心中空虚等心动不安之症。如《诸病源候论·风惊悸候》说：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘。或恐惧忧迫，令心气虚，亦受于风邪，风邪搏于心，则惊悸不安，惊不已，则悸动不定。”《张氏医通·悸》[4]亦说：“心下悸有气虚血虚，属饮属火之殊。夫气虚者，是阳气内微，心下空虚，内动为悸，心气不定，五脏不足。”以上都强调心气虚，心血运行不畅，发为心悸不安。
（2）血脉失充：《素问·六节藏象论》说：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉。”说明心气能推动血液，上荣于面，充养血脉于全身。心气虚损，无力运血于面，面部血脉失充，则为面色淡白、淡黄或萎黄；不能充盈于唇舌，则见唇舌色淡、舌体瘦小。《诸病源候论·心病候》有“心气不足……少颜色”之说。《景岳全书·杂证谟·面病》亦说：“病人面色白者气虚也，或白兼淡黄而气不足者，必失血。”在气虚中，心气是运血荣面的主要动力，故面白或淡黄，与心气虚不能上荣于面有关。心气与脉动的强弱和快慢、节律有密切关系。心气虚，运血无力，血少失充，可见迟脉、细脉、微脉、弱脉；脉气不相接续，则为结或代脉。
（3）气虚血瘀：血之运行，有赖于气之推动，方能循环不息。心气虚，运血无力，血行迟缓，甚至停滞，引起气虚血瘀之病机。正如《医林改错·论抽风不是风》[5]所云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”此处虽未明确提出心气虚致瘀的病机，但心气是推动血行的主要动力，元气虚必然包括心气在内。心气虚，不能鼓动心脉，心血瘀阻，不通则痛，故常见心胸疼痛、有针刺感、痛处固定、不喜压按等症。《诸病源候论校释·咽喉心胸病诸候》说：“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时害饮食，心里愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓心痹。”并在注释中明确指出：“思虑烦劳过多，能损伤心气，心气虚损……心郁结而满闷，隐隐作痛，这就称为心痹病。”若心气虚弱，心肝同病，导致肝血瘀滞，常见胁肋肿大，胸背引痛的表现。如《诸病源候论·心病候》[3]说：“心气不足，则胸腹大，胁下与背相引痛。”若心气虚弱，气失推动，面部唇舌气血不畅，血络瘀滞，则为面色晦黯或黧黑；唇舌血络不畅，则为唇舌青紫，或舌质晦暗，有瘀斑、瘀点；爪甲血络不行，则为爪甲青紫。血脉气血阻滞，则见涩脉、结脉或代脉。如《灵枢·经脉》曰：“手少阴之气绝，则脉不通，脉不通，则血不流，血不流则发色不泽，故面黑如漆柴者，血先死。”手少阴之气绝，就是心气虚衰，失于推动，故致血瘀。
心气是维持人的精神活动的动力。若心气虚，心神失养，就会失却正常的精神活动，引起多种病机变化，正如《医理真传·内伤说》[6]所云：“凡属内伤者，皆心气先夺，神无所主，不能镇定百官，诸症于是蜂起矣。”心气虚损引起心神变化可分为神气不足，精神错乱和心神散脱等几个方面。
（1）神气不足：心气能维持正常人的心神活动，使人精力充沛，精神集中，思维活跃，反应灵敏。若心气亏损，心神无主，则自觉心中空虚、惶惶不安，或不能维持正常的精神、思维、意识活动，而见心中不乐、易悲欲哭、常怀恐惧、精神疲乏、反应迟钝等症。《中藏经·论心脏虚实寒热生死顺逆之法》[7]曰：“虚则恐惧多惊，忧思不乐”。因心神失养，神志不得安宁，而见睡眠表浅易惊、不寐多梦、时时欲睡、睡中自醒等症。《金匮要略·五脏风寒积聚》曰：“邪哭使魂魄不安者，血气少也。血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”《症因脉治·心气虚不得卧》[8]说：“心气虚不得卧之因，真阳素乏，木不生火，心气虚则心无主威，心神失守，而夜卧不安之症作矣。”大多数心气虚患者，多为气虚神疲而困倦思睡，但确有因心气虚衰，神不安宁，而致失眠。
（2）精神错乱：“心为君主之官，神明出焉”（《素问·灵兰秘典论》）。心为精神之所舍，人的精神活动与心气密切相关。心气充盛，驾驭神明则神精志朗，头脑精明，精神不乱。若心气亏损，不能主司精神活动，神明无主，精神失常，可见时哭时笑、喃喃自语、言语紊乱、不识亲疏、精神恍惚或痴呆等精神错乱之症。如《圣济总录·心藏门》[9]论述补心汤主治时，指出可用于“治心气不足，或喜或悲，或嗔或怒……言语颠倒。”间接论证心气虚可引起精神失常的病机。说明心气虚，心神失养，神志无主，可引起多种精神错乱的表现。
（3）心神散脱：神是人体生命活动的外在表现，神存则生，神亡则死。神的物质基础源于气血。心主血气，故主神志。如果心气虚弱，不能推动血液奉养心神，心神失养，轻则神志不宁，出现头昏眼花、健忘失眠诸症，重则心气大伤，心神散乱，神不内守而外脱，表现为神志不清、意识模糊、甚至昏迷，伴见语声低微、言语重复、不相接续等表现，重则死亡。如《灵枢·邪客》说：“心者五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容。容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。”以上说明，心气大伤，可引起心神散脱等危重证候。
心主血脉，心气虚弱，运血无力，久之肺气亦虚，宗气衰少，吐纳微弱而少气；气行不畅停滞胸中而胸闷。故心气不足者，势必引起肺气虚弱，宗气衰少，可见胸闷少气、气短不续，或呼吸急促、不能平卧等症。
心气虚进一步发展，可致心之阳气虚衰、气血两虚、气阴两虚、心肺气虚等病机。
（1）心之阳气虚衰：心气虚日久，气虚及阳，阳气受损，可发展成心之阳气虚衰，临证在心悸气短的同时，又见胸痛，形寒肢冷等寒象。
（2）心之气血两虚：心气虚，气化无能，气不生血，可引起心血虚，进而致心之气血两虚，既见心悸气短，又见面唇舌淡等气血两虚之象。
（3）心之气阴两虚：心气虚，气不化津，津液不足，可引起心阴虚，进而致心之气阴两虚，既见心悸气短，又见心烦失眠、五心烦热等症。
（4）心肺气虚：心主血脉，宗气助心行血，心气不足，日久宗气亦虚，肺气虚弱，终致心肺气虚，病人既有心悸怔忡，同时伴见胸闷、气短、咳喘等症。
史载祥等[10]对辨证属心气虚的冠心病心绞痛、急性心肌梗死患者左心室功能的观察结果表明，心气虚患者的射血前期、等容舒张时间明显延长，左室排血时间明显缩短，射血前期/左室排血时间比值增大，左室排血时间/等容收缩时间比值减少，这些改变均有统计意义（P＜0.01）。鲍延熙[11]观察30例辨证为心气虚的冠心病患者，研究显示心尖搏动图异常率为50%，可疑异常率为33.3%，左室收缩时间间期异常率为83.3%，提示冠心病心气虚患者左心功能异常率为100%。樊良卿等[12]观察冠心病心气虚证患者50例，47例左室收缩时间间期异常，占94%，认为心气虚与左心功能减退有密切关系。
陈耀青等[13]应用心阻抗微分图和收缩时间间期对冠心病患者进行检测发现，冠心病证型不同和心功能减退的程度有一定关系。张世枢等[14]对64例冠心病患者进行了左室收缩时间间期、超声心动图检测，其结果显示心气虚组射血前期延长，左室排血时间缩短，二者的比值（射血前期/左室排血时间）升高，与正常对照组和无心气虚组相比，差别有显著性意义（P＜0.01），超声心动图的各项指标，心气虚组与非心气虚组相比，除左室后壁收缩速度外，差别有显著性意义（P＜0.01），提示左心室心肌收缩、舒张、泵功能等均下降，认为左室收缩时间间期明显异常，左心室泵功能减退等可作为冠心病心气虚证的客观指标。
客蕊等[15]采用中药养心汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（心气虚型）40例，心绞痛改善总有效率90%，显效率40%，心电图改善总有效率70%，显效25%。宁小宁等[16]将60例符合冠心病心气虚证患者，随机分成治疗组30例及对照组30例，分别用自拟补气养心汤、丹参滴丸口服治疗，通过中医证候疗效评价标准对比疗效，临床研究结果表明自拟补气养心汤治疗心气虚型胸痹心痛能有效改善中医症状，疗效优于丹参滴丸。
唐巍[17]用核听诊器检测冠心病心气虚患者的心功能，结果表明：冠心病“心气虚证”的轻重变化，与不同程度的左心功能不全密切相关，心气虚轻证组心脏舒张功能减退在先，心气虚重证组心脏泵血功能受损在后，符合中医学理论中“气病在先，血病在后”气虚血瘀的病理机制，通过与左室收缩时间间期的对比观察证明，高峰充盈率、高峰充盈时间对冠心病早期诊断具有更大的临床价值，为中医辨证“心气虚”提供了定性及定量的客观依据。
李秋凤等[18]观察冠心病心肌梗死后慢性充血性心力衰竭心气虚、心阳虚证患者血清中肿瘤坏死因子-α水平以及心脏超声左室射血分数水平，研究提示冠心病心肌梗死后慢性心力衰竭心气虚患者的心功能优于心阳虚患者，其血清中肿瘤坏死因子-α水平与心功能分级呈正相关，为中医辨证冠心病心肌梗死后慢性心力衰竭心气虚、心阳虚证的标准化、客观化提供了理论依据。
在对心气虚证的计量诊断方面也有人做了大量的工作。任氏[19]对95例不同辨证分型患者进行了左心室收缩时间间期的测定，并进行对比分析。初步认为心功能的某些参数（如射血前期延长、左室排血时间缩短、射血前期/左室排血时间比值增大、EF值变小等）可以作为心气虚证的定性、定量指标。心功能不全可以从一个侧面反映心气虚证的本质。魏孟玲[20]选取慢性心力衰竭患者77例，随机分为治疗组与对照组。两组在保持原西药强心利尿治疗的基础上，治疗组39例予补心气口服液口服，8周后行疗效评价，研究提示治疗组在改善慢性心衰患者中医症状、运动耐量及西药停减率方面优于对照组（P＜0.05）。
陈瑞等[21]选取慢性心衰心气虚、心阳虚证患者67例，分别进行纽约心功能分级，并测定左室射血分数、E峰/A峰比值，同时检测血清肿瘤坏死因子-α、白介素-6、白介素-1β及白介素-10，研究提示肿瘤坏死因子-α、白介素-6、白介素-1β及白介素-10可能在慢性心衰心气虚证向心阳虚证发展过程中起重要作用，可能成为心气虚证、心阳虚证微观辨证的客观指标。
俞兵等[22]用放射免疫法测定了心气虚重证组与轻证组、单纯心阴虚组和非虚证组四组患者的血浆心钠素样活性物质，发现其含量在上述各组和西医心功能Ⅰ—Ⅳ级组中依次呈递减现象，研究提示血浆心钠素样活性物质与左室射血分数明显相关，故认为血浆心钠素样活性物质可作为心气虚证客观指标之一。黄惠勇等[23]对不同证型冠心病心绞痛患者血浆心钠素进行临床检测，心气虚证组＞心脉瘀阻证组＞正常人组＞心阴虚证组，提示血浆心钠素是冠心病心绞痛患者临床辨证的主要物质基础之一，似可作为客观化辨证的特异性指标。
宋崇顺等[24]对辨证为心气虚、心气阴两虚的患者作淋巴细胞转化试验、E-玫瑰花试验和α-萘醋酸酯酶染色试验，研究显示上述指标有定性意义，但却无法定位。王兴等[25]研究了心气虚患者的细胞免疫功能，结果心指数均显著低于正常人，总外周阻力则显著高于正常人，而全血黏度显著高于正常人，心气虚、心气阴两虚及肾阴虚组环磷酸腺苷含量均高于正常组，淋巴细胞转移率则明显低于正常，说明心气虚、心气阴两虚患者细胞免疫功能低下。
魏强华等[26]研究复方四参饮对病毒性心肌炎患者细胞免疫功能的影响，发现自然杀伤细胞功能下降以气阴两虚组为明显，而T细胞亚群改变以心气虚组为明显，并认为早期自然杀伤细胞功能状态与疾病预后关系密切。
张素芬等[27]观察到冠心病心气虚型和气阴两虚型红细胞膜的流动性均较正常青年人明显降低，并分析可能与高血脂和脂质过氧化有关，而使用益气活血药心气虚证患者的红细胞膜流动性明显增高，而气阴两虚型红细胞膜流动性无明显提高。罗陆一等[28]指出冠心病心气虚证患者红细胞超氧化物歧化酶活性显著降低，而血清过氧化脂质含量显著升高，研究提示红细胞超氧化物歧化酶活性降低，血清过氧化脂质含量升高与心气虚证密切相关。陈达理等[29]发现冠心病心气虚证患者血清丙二醛含量与正常健康人比较显著增高，提示心气虚证存在着自由基损伤。
谢梦洲[30]等运用放射免疫技术检测不同心功能的冠心痛心气虚证患者的甲状腺激素水平，研究表明随着心功能的增加，三碘甲状腺原氨酸、四碘甲状腺原氨酸均渐降低，而反三碘甲状腺原氨酸渐升高，三碘甲状腺原氨酸、四碘甲状腺原氨酸、反三碘甲状腺原氨酸与心功能均具有相关性（P＜0.01）。促甲状腺激素与心功能变化无相关性（P＞0.05），说明甲状腺激素变化程度与冠心病心气虚证患者的心功能密切相关，甲状腺激素水平可作为监测心气虚证患者病情变化的客观指标之一。
周英等[31]采用放射免疫法测定了85例心血管病表现为心虚证患者的血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮变化，心虚证组血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮增高，增高的程度与心虚证的类型有关，其规律为气阴两虚型＞心阳虚型＞心气虚型＞心阴虚型，认为肾素-血管紧张素-醛固酮系统的测定结果可作为临床评定心虚证的依据之一。
宋崇顺等[32]选择心气虚证的冠心病心绞痛、急性心肌梗死、风湿性心脏病、肺原性心脏病患者共109例，测定其血液流变学指标，发现全部或多数指标均有明显改变，表现为全血黏度、血浆比黏度、全血还原比黏度增高，红细胞电泳时间延长，红细胞压积增高，研究提示心气虚可能引起血流流变学指标的异常。李爱忠等[33]观察了冠心病心气虚患者的血流流变学指标，与61例正常人比较：发现心气虚Ⅰ级、Ⅱ级患者的全血比黏度、血浆比黏度、全血还原比黏度、红细胞压积明显增高，红细胞的电泳时间明显延长（P＜0.01），研究提示血流流变学指标测定，对心气虚分级有一定意义。
胡国庆等[34]的研究显示冠心病心气虚患者的甲皱微循环的主要改变是轮廓模糊，血色淡或暗红，流态也与正常人有显著差异，形态发夹状减少，扭曲状增多，血流速度减慢、血流量降低。
白宇乾[35]对冠心病气虚证患者的儿茶酚胺水平进行观察，研究表明心气虚证患者血浆中去甲肾上腺素、肾上腺素均升高，与非心气虚证组和正常人组比较差异显著（P＜0.01），研究表明冠心病心气虚证患者血浆中儿茶酚胺明显升高，儿茶酚胺可作为冠心病心气虚证诊断客观指标之一。
蒲辅周[36]认为心绞痛属虚证，虚多（心气虚为主）实少，不能破血攻气，治当以补为主，以通为用，宜投“两和散”活血顺气：人参（可以党参代替，糖参不如党参）、丹参（可改用当归）、鸡血藤、血竭（活血不伤正，可改用郁金）、或用藏红花、琥珀、石菖蒲、炒没药、香附、远志肉、茯神。冠心病常因心气不足，痰湿阻滞，其治以十味温胆汤化裁：西洋参3g，茯神6g，酸枣仁9g，远志3g，石菖蒲2.5g，法半夏6g，橘红4.5g，竹茹3g，炒枳实3g，川芎5g，丹参4.5g，柏子仁6g，大枣3枚。
陈可冀[37]认为心衰的最根本中医病机为内虚，早期主要是心气心阳亏虚，可兼肺气亏虚，随病情发展及病机变化，心气心阳亏虚致运血无力，瘀血内停；中期脾阳受损，脾虚失运，复加肺气亏虚，水道失其通调，水湿内停；后期肾阳虚衰，膀胱气化不利，水湿泛滥。因此，心衰病机可用“虚”“瘀”“水”三者概括。
黄春林[38]认为心衰病机主要由于心气虚衰，日久殃及肺、脾、肾诸脏，而致水湿痰瘀滋生互结而成，属本虚标实之证。心气虚为本，是本病的病理基础，血瘀、水饮为标，是本病主要的病理因素，病至后期，本虚重而标实亦重，由心脏之虚引起五脏之虚，五脏之虚又进一步加重心脏之虚损。病位主要在心，与肺、脾、肾、肝密切相关，常因复感外邪，劳倦太过、情志刺激、妊娠分娩或过食咸寒等诱发加重，本病若迁延日久，可导致心阳暴脱或阴阳离决。临床上大多心衰患者多表现为心气虚损，瘀血内阻，常用生脉散、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤、真武汤四方加减治疗心衰。
魏执真[39]认为扩张型心肌病以心气虚衰、心脉瘀阻为本，治疗重在益气养心，理气通脉。所立基本处方为生黄芪30g，太子参30g，麦冬15g，五味子10g，丹参30g，川芎15g，香附10g，香橼10g，佛手10g，乌药10g。方中生黄芪、太子参、麦冬、五味子益气养阴，丹参、川芎活血通脉，香附、香橼、佛手、乌药理气以助通脉。
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