第二章 治法研究
第一节 活血法
中医学认为：心为神之居，血之主，脉之宗，在五行属火，起着主宰生命活动的作用。心是人体“君主之官”“诸血者，皆属于心”“心主血脉”，气为血之帅，气行则血行，血液的运行主要依赖心气的推动，心气不足，气血运行无力可致瘀，瘀滞不通，心脉痹阻，不通则痛，故猝发胸痹心痛，形成心病血瘀证的基本病机，因此，心病以血瘀证居多，活血法是心病的主要治法之一。
古人认为，血液循行“周而复始，如环无端”，流动不已，以通为顺。凡能影响血液正常运行，引起血液运行不畅，或致血离经脉而瘀积的内外因素，均可致瘀血形成。活血法，通常又称活血化瘀或活血祛瘀法。该法首创于汉代张仲景治疗下焦蓄血，发展于唐代孙思邈治疗肺痈，至明代王肯堂治疗胸痹心痛，推广于清代王清任逐瘀系列方。瘀血病变可由气滞、气虚、热盛、阴虚、寒凝、阳虚、痰结、湿聚、浊闭等多种机制形成。“心主血脉”之说，认为心病和“血”“脉”密切相关，治疗也应从“血”和“脉”两条途径入手。大多数心血管疾病的患者都存在血液流变学异常、微循环障碍、血流动力学异常等，从而致使心主血脉生理功能发生障碍，导致心脉瘀阻而出现心前区疼痛，且固定不移，或痛如针刺，更有面色暗，唇甲青紫，舌质呈紫色、紫黑色，或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代等血瘀证的表现。冠心病属于中医胸痹、心痛范畴，活血法是临床治疗心病的常用治法之一，是使心主血脉生理功能恢复正常的基本治疗方法。如《肘后备急方·卷一》治疗卒心痛首次应用桃仁、当归等活血化瘀药；《普济方》亦明确记载以当归汤治心痛；如宋代《太平圣惠方》用丹参、川芎、当归、莪术以芳香温通药与破血逐瘀药伍用治心痛；《太平惠民和剂局方》用三棱、莪术、没药、血竭等治疗心病；明清时期，活血法受到医家的普遍重视，《医方类聚》《医学入门》等治疗心痛均以化瘀为主要治法，《时方歌括》用丹参饮治气滞血瘀之心、胸、胃脘痛等症。清代《医林改错》的问世完成了从经验积累到理论形成的飞跃，是活血法重要标志，并特别提出血府逐瘀汤治疗心病胸痛。《血证论·瘀血》也强调心有瘀血，急宜去瘀为要。活血法也是现代社会治疗冠心病的主流治法，如中成药复方丹参片及滴丸、速效救心丸、心可舒片、步长脑心通等是活血法治疗血瘀证心病的中成药代表。
从活血法形成、发展的过程中，可以得出这样的结论，凡心病血瘀证者，必用活血法才能治之，活血法是心病的基础治法之一，根据心病血瘀证的性质，以及所涉及的不同脏腑，制定不同的活血法。
国内学者根据有关血瘀的理论，运用现代医学技术，应用注射垂体后叶素，冠状动脉左前降支中断结扎法，高分子葡萄糖引起微循环血流缓慢，红细胞聚集等拟血瘀证的造模，从血管内皮，冠状动脉局部炎性反应，一氧化氮，内皮素等多方面对血瘀证做了广泛研究。发现血瘀证是一个与血液循环障碍有关的病理过程，具有血液活化和黏附聚集、血栓形成、网织红细胞代谢异常、免疫功能障碍等多种心病血瘀证病理特点，检测了一系列相应的生化指标[1]，发现心病血瘀证表现局部缺血缺氧、血液循环障碍、血液流变性异常、血液凝固系统异常、动脉粥样硬化等血管内皮结构异常、结缔组织代谢异常、炎症病理过程、免疫功能障碍、细胞增殖性病变、内脏病理性肿大、内脏及肢体血流量的分布异常等。病理改变可见血栓、红肿结块、皮肤瘀斑、结缔组织异常增生、动脉粥样硬化、血液黏稠度增加、血流动力学改变、病灶组织液增多所导致的炎症等。钱丽等[2]研究川芎嗪对血管内皮细胞生长周期的影响，通过流式细胞仪和荧光显微镜测定，发现血瘀证的血管内皮结构和功能的完整性受到损伤。王晶等[3]观察三七对高脂血清刺激的大鼠增生血管平滑肌细胞（VSMC）增殖的影响，结果显示含三七的高脂血清对VSMC的增殖有明显的抑制作用。刘雅等[4]发现血清中白细胞介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）、循环免疫复合物（CIC）的水平与动脉粥样硬化（AS）斑块面积呈显著正相关性，提示AS形成过程中有炎症免疫因子的参与。张继东等[5]检测110例冠心病心血瘀阻患者血清半胱氨肽酸（HCY）水平较正常对照组显著升高。血白细胞CD11-b、CD18的表达中，中性粒细胞和单核细胞显著增高。方建伟等[6]研究表明：血瘀证的血浆内皮素（ET），血浆血栓素B2（TXB2）、6酮前列腺素F1α（6-K-PGF1α）、血浆血栓素B2与6酮前列腺素F1α之比（TXB2/6-K-PGF1α）明显增高。
活血法，属中医学中“八法”中的消法。《内经》提出了“血实宜决之”“去菀陈莝”“输其气血，令其条达”“留者攻之”等治疗原则。现代研究认为活血法主要通过：改善血流变、改善微循环、改善血流动力学、调节免疫等方面作用于心血管系统。针对瘀血形成的不同病因，从整体出发，掌握辨证施治原则，其常用治法包括：理气活血法，温阳活血法，化痰活血法，益气活血法，滋阴活血法。
主要用于气滞血瘀证。“百病皆生于气”，《灵枢·口问》曰：“悲哀愁忧则心动。”情志不调则气滞，气为血之帅，气滞可使血行失畅，脉络不利，导致胸中气血瘀滞，心脉痹阻，发为胸痹。主要症状：胸闷心痛明显，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胃脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，舌质紫黯，苔薄，脉细弦。代表方：失笑散合柴胡疏肝散加减。
主要用于寒凝血瘀证或阳虚血瘀证。素体阳虚之人，胸阳不足，而寒为阴邪，易伤阳气，阴寒之邪乘虚侵袭，即所谓“邪之所凑，其气必虚”，寒性凝滞，痹阻心胸之经脉气血，而致血瘀胸脉，不通则痛而发胸痹。主要症状：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细，一派寒凝血瘀，胸阳不振之候。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。若见胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，此为阴寒极盛之胸痹重症，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等。
主要用于痰浊血瘀证，饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜烟酒成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，痰阻脉络，久而血瘀心脉，发为胸痹。主要症状：心胸滞闷疼痛，或痛引肩背，遇阴雨天易发而加重，形体肥胖，倦怠肢重，口黏恶心，痰多，或咳吐痰涎，舌淡或淡紫胖大有齿痕，苔白浊腻或白滑，脉弦滑。代表方：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。因痰有寒化和热化二重性，临床上又有寒痰瘀血和热痰瘀血两种。前者治宜宣痹通阳，祛痰化瘀的瓜蒌薤白桂枝汤，后者治以清热化痰，活血化瘀，可用温胆汤合桃红四物汤加减。
主要用于气虚血瘀证。多见于形体虚弱或年老之人，为心气不足，气虚血瘀，心脉痹阻所致之胸痹之证。主要症状：胸部持续隐痛兼短暂刺痛，部位固定，每因劳累而诱发或加剧，伴心悸、胸中憋闷，善叹息，气短难续，头晕目眩，面色无华，舌质淡体胖或瘀暗，脉涩或沉细、结代散乱等。代表方：补阳还五汤加减。
主要用于阴虚血瘀证。多由劳倦内伤，耗气伤血而发，常见于中老年人，年过半百，周身之气血阴阳均亏，进而累及心阴虚衰导致血瘀胸中，心脉痹阻而发生胸痹。主要症状：心痛时作，灼痛或隐痛，心悸怔忡，气短喘息，头晕目眩，遇劳加重，舌红少苔，脉细弱或结代。代表方：六味地黄丸或左归丸合血府逐瘀汤加减。
大量实验研究已经证实，活血法具有扩血管、降低心肌耗氧量、调节血脂、改善血液流变学、血流动力学及改善微循环功能等作用。近年来对活血法治疗冠心病的干预机制的研究，已从整体组织器官水平，深入到细胞、基因表达与调控水平，并已有不少研究从分子生物学角度揭示了活血法对冠心病的作用机理。
现代药理研究表明[7]，理气活血有调节神经活动和内分泌的功能，减轻主动脉及冠状动脉内膜斑块的形成和脂质沉积等作用，扩张冠状动脉，改善局部循环，增加冠脉流量，改善心肌供血供氧等多方面的作用。张键[8]等实验观察到地奥心血康对心肌缺血再灌注损伤犬的心功能和心肌细胞膜有明显的保护作用，其很强的清除羟自由基的功能是实现这种保护效应的重要机制。葛金文[9]等实验证明血府逐瘀汤能减轻心肌缺血所致的损伤，明显改善心肌的形态及心肌细胞的超微结构等，对急性心肌缺血缺氧有较好的保护作用。李萍等[10]实验证实川芎嗪注射液能保护心脏，减轻心肌缺血再灌注引发的损伤，其作用机制可能与增加缺血再灌注心肌组织的一氧化氮合酶（NOS）、超氧化物歧化酶（SOD）活性，减少丙二醛（MDA）含量和血清肌酸激酶（CK）活性有关。可使心肌缺血再灌期心肌收缩和舒张性能显著改善，心肌梗死范围缩小，心肌细胞受损明显减轻。此外，川芎嗪还能减轻细胞内钙离子超载，起到保护缺氧损伤细胞的作用。张润峰等[11]研究证实丹参可增加冠状动脉血流量，促进冠脉侧枝循环，改善心肌微循环，保护心肌细胞。文川[12]等研究提示活血中药可能干预ApoE基因缺陷小鼠动脉粥样硬化斑块的形态结构，从而稳定斑块，预防急性心血管病的发生。
葛根素能明显抑制球囊损伤血管内皮后的血小板活化，减少血栓形成、急性血管闭塞及再狭窄的发生率。降低血瘀模型大鼠的血小板最大聚集率，改善血瘀证高血凝状态[13]。三七皂苷单体2A-1-1能抑制人血小板聚集，抑制血小板受体操纵性钙通道，从而抑制钙内流，并显著降低血小板表面活性，抑制血小板黏附和聚集，抗血栓形成，改善微循环等作用[14]。
高浓度川芎嗪能够降低低、中、高三种切变率的全血黏度、全血还原黏度、红细胞压积和红细胞聚集指数[15]。
许冬青等[16]等实验表明，丹参药物血清可以保护血管内皮细胞，减少内毒素对其的损伤，其机理可能与增加抑制细胞凋亡基因（Bel-2基因）表达，增加SOD，减少自由基有关。三七总皂苷[17]可以直接作用于内皮细胞，影响内皮细胞表面黏附分子的数量、炎症因子的分泌等，进而影响内皮屏障功能及其本身或（和）其他细胞的黏附特性，对防止细胞嵌塞，维持微循环通畅有积极作用。
川芎嗪[18]可以下调主动脉组织血管细胞黏附分子（VCAM-1）mRNA的表达，降低血脂，具有抗动脉粥样硬化作用，降低高脂血症大鼠血清的TC、TG和LDL-C，升高HDL-C。
陈可冀教授[19]在临证治疗冠心病时，强调瘀血的发生贯穿其发病的全过程。活血法是治疗冠心病的通则，陈老又不忽视痰浊湿阻，往往要祛痰浊利水湿与活血化瘀并重。对心病治疗上采用祛痰浊、利水湿与活血化瘀并重的方法，自拟的经验方愈梗通瘀汤，该方组成：生晒人参10～15g，生黄芪15g，紫丹参15g，全当归10g，延胡索10g，川芎10g，广藿香12～18g，佩兰10～15g，陈皮10g，半夏10g，生大黄6～10g，具有益气活血、清瘀抗栓、利湿化浊之功效，用于心肌梗死急性期及恢复期病人，能够促进梗死组织愈合，保证心功能，改善生存质量，延长寿命。陈老根据传统中医药学关于血瘀证的理论认识，病证结合，将冠心病的主要病理环节如血栓形成、血小板活化、血管狭窄、痉挛等和血瘀证联系起来，认识冠心病发生的中医病因病机，并从血液生物流变学、血小板功能、细胞生物活性因子、基因蛋白表达的分子水平揭示了活血化瘀方药治疗冠心病的作用机制，揭示活血法治疗冠心病通过抑制血小板的凝集和释放反应、抗凝，增强纤维蛋白溶解活性，改善血液流变学等作用防治血栓形成；改善脂质代谢；增强巨噬细胞吞噬功能，促进增生的平滑肌细胞和脂质的吸收；扩张冠状动脉，改善心肌供血；恢复心脏功能等主要作用机制。
邓铁涛教授[20]认为冠心病为标实而本虚之证，心阴心阳亏虚是冠心病的内因——为本，痰与瘀构成冠心病的继续发展——为标。气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了冠心病病机的四个主要环节。冠心病的早、中期以痰证为常见，而中、晚期以瘀证为多。心脾相关、痰瘀相关理论是邓铁涛教授治疗冠心病的理论基础，也是邓铁涛教授“五脏相关学说”的精髓之一。在治疗冠心病方面，邓铁涛教授结合南方湿润缠绵，脾土易受困，体质多夹痰湿，认为冠心病的病因病机为“以心为本，五脏相关”，即心脾相关、痰瘀相关理论。心为脾之母，脾为心之子，心与脾为母子关系。子病及母或子盗母气均可导致心的病变。脾为气血生化之源，后天之本，心主血脉，脾统血，心需要脾胃运化水谷精微濡养，心为君主之官，“主明则下安”，脾受到心神的主宰。从现代冠心病病因病理研究来看，“痰”“瘀”与血脂的关系是关键所在。脾胃失健，既可生痰（脂代谢紊乱），又可引起脂质过氧化作用增强及抗氧化能力降低，这也是脾胃生痰的特异之处。通过对冠心病患者的血脂变化研究发现，脂代谢障碍是构成气滞血瘀的生化基础，所以脂质过氧化及脂代谢紊乱不仅是痰浊证的基础，也是血瘀证的基础，脾胃不仅可以生痰，也可以生瘀，痰瘀共同构成动脉硬化的病理基础。治疗上邓铁涛教授在失笑散基础上加用冰片，冰片味辛，芳香走窜，增强蒲黄、五灵脂活血化瘀之力。并自拟益气除痰方治疗冠心病气虚痰瘀之证，兼血瘀加丹参、田七末（冲服）；兼阴虚加麦冬、五味子；气虚甚者加黄芪、党参（重用）；痰浊盛加瓜蒌皮、薤白；胸痛甚加延胡索、田七末（冲服）；心悸失眠加熟枣仁、珍珠层粉（冲服）；头晕加天麻、钩藤；血压高加杜仲、怀牛膝、桑寄生、代赭石；血脂高加草决明、山楂（重用）。在中成药方面，邓铁涛教授研制了邓氏冠心胶囊、邓氏通冠胶囊、胸痹心泰胶囊、邓氏冠心止痛膏等具有益气、活血化瘀、通络的功效，主要治疗冠心病气虚痰瘀证。其中外治法邓氏冠心止痛膏由川芎、荜茇、细辛、生蒲黄、水蛭、五灵脂、冰片等组成，经提取有效成分，并糅合强效透皮吸收剂，精制而成，贴于膻中和阿是穴以温中散寒，行气止痛，温通经脉，活血止痛作用。
冠心病多为肥胖痰湿偏重之人，痰浊阻于脉络，致气血运行失畅，血液瘀滞，痰瘀互结成积，致心脉不畅发为胸痹。阮士怡教授[21]认为冠脉管腔中的斑块类同于中医的积证，只是形成的所在部位不同，此积块在脉壁触之不及。《景岳全书·积聚》曰：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属皆能致之……盖积者，积垒之谓，由渐而成者也……诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也”，此与现代冠心病病机研究如出一辙。各种原因导致的痰浊瘀血痹阻血脉，积块形成，不通则痛，发为胸痹之证。阮士怡教授多以调畅气机为先，气为血帅，气滞气虚均可使血停于脉中，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。说明人体惟以气血流通为贵，故阮士怡教授在调畅气机的同时注重气血并调，调气勿忘养血，尤其是冠心病以老年人居多，其多气血不足，故应通心气，调营卫，主张养血通脉，而忌破血伤气。临床常用丹参、麦门冬滋阴养血；鸡血藤养血活血；党参益气活血；郁金理气活血而不伤正，酌加焦三仙以顾护脾胃，此寓意为先安未受邪之地，未病先防。
吴新欲[22]认为冠心病，即是心气不足或心气郁结，气虚则血涩，气滞则血瘀，血脉运行不畅，阻塞心窍，不通则痛而发病。冠心病为本虚标实之证，虚多实少，其本为“气虚”，由于气虚无力推动血液之运行，而生瘀血、痰浊。治疗主张“调和气血”为主。用药宜柔润而不滋腻，条畅而不耗阴血为前提。临证中多采用党参、太子参、黄芪、当归、紫丹参、赤白芍、葛根等补气行气、养血和血之品。活血药多选用药性平和之品，如紫丹参、当归、赤白芍、葛根、三七等。
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