第一节　病因病机

眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。《灵枢·卫气》提出：“上虚则眩”，《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢·海论》指出：“髓海不足，则脑转耳鸣”，均认为眩晕以虚为主。《素问玄机原病式·五运主病》认为本病的发生是由于风火，有“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”等病因论述。

汉代张仲景《伤寒杂病论》对眩晕之证治虽然没有专门论述，但在《内经》基础上进行了发挥，认为痰饮是眩晕发病的基本原因之一，为后世“无痰不作眩”的观点提供了理论依据。但仲景对眩晕成因的认识并不局限于“痰饮致眩”之说，亦可为邪袭太阳，阳气郁而不得伸展；或邪郁少阳，上干空窍；或胃阳虚，清阳不升；或阴液已竭，亡阳于上等；并且用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗。晋代王叔和于《脉经》中说：“病先发于肝者，头目眩，胁痛支满。”认为眩晕之为病，所病脏腑应首责于肝。隋代巢元方《诸病源候论》则从风邪立论的角度探讨了眩晕证的发病机制，提出了“由血气虚，风邪入脑”的病源学说。唐代孙思邈《备急千金要方》首次提出“风热痰”三因致眩的观点，如其言：“痰热相感而动风，风心相乱则暓，谓之风眩。”

宋代以后进一步丰富了对眩晕的认识。陈言的《三因极一病证方论》将眩晕病因区分为内因、外因和不内外因三种。严用和《重订严氏济生方·眩晕门》中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，首次提出外感六淫和七情内伤致眩说。陈言、严用和在充分重视外因致眩的同时，所提出的“七情内伤”致眩说，既补充了前人之未备，又符合临床实际。

刘完素《素问玄机原病式·五运主病》言：“头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火……两动相搏，则为之旋转。”认为本病发生系由内生风火所致，主张此病的病因病机应从风火立论，并从五运六气的太过不及揭示了眩晕的发病原因，为临床诊治提供了理论依据，进一步丰富和发展了眩晕证的病因病机理论。张子和认为本病系由痰实而致，并强调邪祛则正安，治病以攻邪为本的学术思想，临床多运用吐法治疗眩晕，可谓独具慧眼。其在《儒门事亲·头风眩》中说：“夫人头风眩晕，登车乘船……皆胸中有宿痰之使然也，可用瓜蒂散吐之。”李杲虽然亦从虚痰论治本病，但认为脾胃气虚，运化失司，痰湿内生，浊痰上犯清阳之位，即见眩晕，充分显示其重视脾胃的学术思想。元代朱震亨宗仲景痰饮致眩之论，首倡痰火致眩之说，主张“无痰不作眩”及“治痰为先”。其论治本病注重“主于补虚，治痰降火”。《丹溪心法·头眩》谓：“痰在上，火在下，火炎上而动其痰也。”又说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”

明清时期，张介宾对眩晕的认识非常全面，在《内经》“上虚则眩”之理论基础上，着重对下虚致眩作了论述。《景岳全书·眩运》中说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也……阳中之阳虚者，宜治其气……阴中之阳虚者，宜补其精。”同时，还着重强调了“无虚不作眩”的观点，认为眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”，强调““无虚不能作眩”。虞抟《医学正传》提出“血瘀致眩”之说，认为多种因素致血瘀不行，瘀血停聚胸中，迷闭心窍，火郁成邪，发为眩晕，故治宜行血清经，散瘀结则眩晕可愈，首创了瘀血致眩之论；亦提出“眩晕者，中风之渐也”，认识到本病与中风之间有一定内在联系。龚廷贤《寿世保元·眩晕》对眩晕的病因、脉象都有详细论述，并用半夏白术汤、补中益气汤等治疗，值得临床借鉴。陈修园把眩晕的病因病机概括为风、火、痰、虚四个字，可谓言简意赅。其中更强调“无风不作眩”的观点。

综上，《内经》对本病的论述，虽有不全之处，但仍是后人认识本病之理论渊源。汉唐时期，宗奉《内经》“肝肾虚损、上气不足、肝阳化风、外邪入侵””等观点，对眩晕病因病机理论的认识开始逐步深化和具体化。张仲景首倡“痰饮致眩”之论。巢元方《诸病源候论》则从风邪立论的角度探讨了眩晕的发病机制，提出了“由血气虚，风邪入脑”的病源学说。孙思邈《备急千金要方》首次提出“风热痰致眩”的观点，在《内经》理论的基础上，对张仲景和巢元方之论进行了较为系统地总结和发挥。两宋时期，医家在病因学方面，开始正式将外感和内伤两个病因分开，更加重视七情致眩的研究，对体虚在眩晕发病过程中的关键性作用有了更加明确的认识，同时，开始注意到对瘀血致眩的探讨，基本上形成了“风、虚、痰”致眩的观点。金元时期，因虚致眩的认识受到空前重视，而且一改前贤传统上单纯从肝论治之观点，更加重视肾精不足在眩晕发病过程中的作用，“无痰不作眩”的观点也正式经朱震亨提出并确立。至明清时期，在继承和发扬前贤诸论的基础上，“瘀血致眩”说受到了广泛重视，同时，也更加重视“肝肾阴虚，以肾为本”的研究思想。眩晕的病因病机理论，经过此期医家之发展，基本上形成了比较完整的理论体系。

现代医家对病因病机的认识^[1，2]，主要包括以下几方面：①因痰致眩。认为嗜食肥甘厚味太过，损伤脾胃，或劳倦伤脾，致脾阳不振，健运失司，水湿内停，积聚成痰；或忧思郁怒太过，肝气郁结，气郁湿阻而生痰；或肾虚不能化气行水，水泛为痰，阻滞气机，上蒙清窍，使清阳不升，浊阴不降，发为眩晕。②因虚致眩。包括两方面：一是肾精不足。认为肾精不足，脑髓失充，脑窍失养；或高年肾虚，精血亏虚，髓海不足，上下俱虚；或素体虚弱、年老。肾亏、久病伤肾、劳倦过度、纵欲不节，致肾精虚衰不足，不能生髓充脑，髓海失去濡养而发为眩晕。另外，肾精不足，水不涵木，可致肝阳上亢，化为内风，上扰清窍，亦可发为眩晕。二是气血亏虚。认为若脾气不能升清帅血以上荣，则脑窍空虚而失于聪明，易发为眩晕；加以阴血虚少，不能下濡肝木，血虚而生风，是为肝木虚摇动风，夹痰壅塞于上，亦可顿发眩晕；气血亏虚，清窍失养，亦可致目昏耳鸣，空窍不定。③因风致眩。认为若阴阳失其常度，阴亏于下，阳亢于上，则脑髓失养而发为眩晕；或忧思郁怒太过，肝失条达，气郁化火伤阴，风阳鼓动，上扰清宫，亦可发为眩晕；或肾阴亏虚，不能滋养肝木，肝风内动，夹痰并火，上犯清窍，更易使眩晕时作。④因瘀致眩。从瘀论治眩晕先贤早有论述，但从瘀论治眩晕并未成为古人诊治眩晕之常法。今人在此方面多有发挥，认为眩晕与“瘀”关系密切。风、火、痰、虚致病日久均可使血行不畅而致瘀血形成，因此，认为血瘀贯穿于眩晕病程之始终。化瘀可通脉行血，使瘀血祛，新血生，更益于填补髓海之虚。

眩晕病位在头窍，病变脏腑以肝为主，涉及脾、肾。肝为风木之脏，其性主动主升，若情志过激，可致阳升风动；或肝肾阴虚，水不涵木，阳亢于上；或气火暴升，上扰头目，发为眩晕。脾为气血生化之源，若脾胃虚弱，气血不足，清窍失养；或脾失健运，痰浊上扰清窍，眩晕乃作。肾主骨生髓充脑，肾精亏虚，髓海失充，亦可发为眩晕。

病理因素以风、火、痰、瘀为主。风火源于肝肾，脾为生痰之源，三者互相联系，故可见风火相煽，风痰蒙蔽或痰热上蒙，甚或风火痰浊阻于清窍，临床错杂兼见。病理性质有虚实两端，因肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻络所致者病实；气血亏虚、髓海空虚、肝肾不足所致者属虚。虚实之间可相互兼夹或转化，但以虚者居多。若中年以上，肝阳亢逆，化风上扰，往往有中风、晕厥之变。

综上^[3]，现代医家对眩晕病因病机理论的研究是在继承前人的相关理论研究基础上，结合现代医学对眩晕发病机制的认识而进行的更深层次地探讨和拓展性研究。在病因学方面，在对传统的虚、风、火、痰、瘀等进行更深入研究的同时，还从生物-社会-心理医学模式角度出发，探讨了本病发生的其他致病因素，认为生活方式、饮食结构等的变化也可能是眩晕发病的重要原因。在病机学方面，认为眩晕总属本虚标实证，本虚表现为肾精不足、阴阳两虚、气血亏虚、肝肾阴虚、气阴两虚，标实主要表现为痰湿、阳亢、肝火、血瘀、痰瘀、痰热，本虚标实并见主要为阴虚阳亢、气虚血瘀。故临床诊治眩晕时，应针对具体病情，急则治其标，缓则治其本，或标本兼顾。应采用辨病与辨证相结合、宏观与微观相结合的原则，运用攻补兼施之手段，方可标本兼治，收效良久。需要指出的是，现代医家在分析认识眩晕病因病机时，均不同程度地忽视了外感眩晕的客观存在，此方面与古代先贤形成了较为鲜明的对照。