第一节　病因病机

《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”这记载了人体水液的形成和运行过程，即有赖于脾气的升化转输，肺气的宣发肃降，心气的推动，肾气的蒸化开合。这些脏腑功能正常，则三焦发挥决渎作用，膀胱气化畅行，小便通利，可维持正常的水液代谢。反之，若因外感风寒湿热之邪、水湿浸渍、疮毒浸淫、饮食劳倦、久病体虚等导致上述脏腑功能失调，三焦决渎失司，膀胱气化不利，体内水液潴留，泛滥肌肤，即可发为水肿。

水肿，古代有水病、水气、肿胀、五脏水等病名。《内经》记载水肿有石水、水病、水胀、风水等名称，如《灵枢·水胀》曰：“水始起也，目案上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。”《素问·水热穴论》曰：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于肉里，传为跄肿，本之于肾，名曰风水。”东汉张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中称水肿为水气，甚至更详细地分为风水、皮水、石水、正水、黄汗五类和心水、肝水、脾水、肺水、肾水五大类，辨证治疗更为全面，奠定了后世对水肿病的基本分类，并提出“血不利则为水”的观点。至隋·巢元方《诸病源候论·水肿候》卷二十一，始将水肿作为各种水病的总称：“夫水肿病者，皆由荣卫痞涩，肾脾虚弱所为。”宋代严用和在《济生方·水肿门》把水肿分成阳水和阴水，阳水宜用攻逐和利法，方选疏凿饮子、鸭头丸；阴水宜用温补，方选实脾散、复元丹；同时提出“脾胃既寒，积寒化水”，故严氏提倡温脾暖肾，为后世医家治疗水肿提供了新的思路。杨士瀛《仁斋直指方·水肿方论》创用活血利水法，是对血瘀性水肿的具体辨证施治。后世医家唐容川《血证论》继承这一思想，提出“瘀血化水”理论。近代医家结合现代医学水肿形成的原因和病理机制，对水肿的治疗提出了不同的治疗方法，在前人基础上，提出“阴虚水肿”的治疗方法，丰富了水肿病中医治疗方法。

过度劳累或体质虚弱时，风湿外袭，邪客玄府，肺失开合，通调失司，水溢肌肤，而成水肿，称为阳水。肺脏外合皮毛，宣化气机，通调水道，为水之上源，寒湿之邪外袭，则肺气失宣，皮毛开合失常，汗液不得外泄，而肺气不能肃降，水气下行受阻，泛于肌肤，产生水肿。

居处潮湿阴冷，或涉水冒雨，或冲犯雾露，衣着冷湿时久，以致水湿渗注经络，壅塞三焦，浸淫腑脏，脾受湿困，不能制水输布，水气独归于肾，肾失渗泄，水溢肌肤，产生水肿。

长期素食膏粱酒醴厚味，或暴饮暴食，或饮冷太过，以致脾失健运，湿热内蕴，津液不化，聚留为水，水邪泛溢肌肤，产生水肿。《诸病源候论》引养生方云：“十一月，勿食经夏自死肉脯，内动于肾，喜成水病。”金·刘完素《素问玄机原病式》亦云：“或但伤饮食，而怫热郁结，亦如酒病，转成水肿者不为少矣。”

所谓“气为血之帅，血为气之母”，慢病日久，气血亏虚，心气不足，气难帅心血，血行瘀滞。《金匮要略》云：“经为血，血不利则为水，名曰血分”，溢于体表肌肤，发为水肿。

七情喜怒忧思恐等过及所伤，或肝气郁结，或气血不和，或气郁化火，致水液不行不化，敷布失司，水气泛溢肌肤，而成水肿。《三因极一病证方论·水肿叙论》曰：“原其所因，则冒风寒暑湿属外，喜怒忧思属内，饮食劳逸背于常经属不内外，皆致此疾（水肿）。”

中医学认为，肺主宣发肃降通调水道，脾主运化水谷精微，肾主水司二便。气血津液的生成、运行、敷布和代谢均与三脏相关。明·李中梓《医宗必读·水肿》提出：“脾土主运行，肺金主气化，肾水主五液。凡五气所化之液悉归于肾，五脏所化之气悉属于肺，转输二脏，以制水生金者悉归于脾，故水肿不外此三经也。”可见水肿之病虽表现不一，或荣卫运行不畅，或三焦壅塞不利，或膀胱气化不行，但它们均为肺、脾、肾三脏失调而水祸殃害所及。三脏中无论哪一环节失调，即可发为水肿。但就病情而论，一脏病者较轻，二、三脏并病者为重；新病多伤肺为标，为急，较易治，预后较好；脾肾旧病为本，为缓，则较难治，预后较差。

同时，津血同源，津液敷布运行必与血行相关，此即“血不利则为水”之内涵。心主气，君主之官，主一身气血。心气亏虚，无力推动血液运行，血行瘀滞，脉中之水气自脉中溢于皮肤，发为水肿，亦为西医之心源性水肿。

水肿为水液代谢失常所致，与痰、湿、浊密切相关。痰、湿、浊均性属阴，多因阳气不足，如心阳不足、脾阳虚弱、肾阳亏虚等。然而，痰、湿、浊之邪日久，常有化热、伤阴之弊。因此水肿常有阳水、阴水之分。《景岳全书·水肿》提出：“凡欲辨水气之异者，在欲辨阴阳耳，若病在气分（阳水），则阳证阴证皆有之，若病在水分（阴水）则多为阴证。盖水之与气，虽为同类，但阳旺则气化为水，即为精，阳衰则气不化，而精即为水。此水肿之病，所以多属阳虚也。”所以从病机属性而论，阳水（气分）诸证，多伤外感风寒水湿之邪，肺失通调，脾因湿困，湿热壅结等，以气滞不行为主；阴水（水分）则多为阳用不敷，水浊内聚，盖心阳不足则血瘀化为水、脾阳不振则气失输布、肾阳不足则水失蒸化，所致气不化水之证，总以阳虚为多。

根据疾病进展，水肿久病变证亦多，如化热、伤阴、气结，甚则阴阳俱虚，进为水肿重证，成水毒坏病。此即阴水和阳水可相互转化。

现代医家在继承古代医家经验的基础上，结合现代研究进展，从西医水肿疾病的生理病理特点出发，辨证与辨病论治相结合，进一步发展了水肿的认识，提高了临床疗效。陈可冀教授认为运用病证结合的方法，可使其辨证更趋于合理，体现中西医优势互补。治疗上施以紧扣中医病机的理法方药，结合现代中药药理学的研究成果，做到病证结合、理效结合、常变有度。

本病证候错综复杂，心气虚、心阳不振又夹杂心脉瘀阻，其结果导致水邪伏留外溢，周身水肿。其病位在心，但与脾肾有关，其病机属本虚标实。在补益心气的同时，不忘脾之运化、肾之蒸腾的作用。更为关键的是，心源性水肿存在肺循环和体循环淤血的病理机制，因此结合活血化瘀药物，血行水自消。

肾脏病性水肿（简称肾性水肿）是指由各种肾脏疾病所引起的头面部、四肢等部位，甚至全身浮肿为特点的一种疾病，是各种原发性或者继发性肾脏疾病在发展过程中的各个阶段均有可能出现的临床表现之一。现代医学常采用利尿剂利尿消肿，纠正低蛋白血症等，短期效果明显，但易反复。结合疾病特点，认为水肿病发病多与脏腑失司有关，尤以肺脾肾三脏为最。急性期多以外邪犯肺为主，肺失宣降，水道不通，泛溢肌肤，发为水肿；慢性期多以正虚为主，常有脾肾虚损，其本质为阳虚水停，尤以肾阳不足为主。同时配合西医的限盐、补充蛋白、利尿等治疗。彭建中教授认为肾性水肿的治疗需基于肺、脾、肾三脏，不忘气血，重视温阳。治肺强调提壶揭盖、益金生津、清金逐邪、伐木荣金，治脾重视运脾化湿、调中治水，治肾着重利水消肿、培元行水。同时，不忘行气利水、活血利水，另外，临床上慎用峻下逐水之品。

特发性水肿属中医“水肿”范畴，多认为其发病与肺脾肾三脏关系最为密切。但本病以中年女性多见，且往往与月经周期、情志变化、劳累程度等因素相关，因此相比较于其他水肿，本病病因病机更显复杂，并有其特殊性，除肺脾肾三脏外，本病发病机理与肝、痰、瘀亦密切相关。

本章诊断要点、类证鉴别、辨证论治将以心源性水肿作为核心进行论述。