第三节　类证鉴别

水肿和鼓胀病均可表现为头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿，严重者也可出现胸水和腹水，因此水肿需与鼓胀相鉴别。

鼓胀的病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疸、积证，血吸虫侵袭，劳倦过度，脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。

心源性水肿的病因为心气亏虚，心阳不振又夹杂心脉瘀阻；其病位在心，但与脾肾有关；其病机属本虚标实；其症状是先出现身体下垂部位的浮肿如下肢、腰骶部，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露。

当体液潴留＞5kg时，即可出现水肿，它可分布于全身，但右心衰竭时表现更为严重。由于重力因素的作用，心源性水肿表现为下垂部位的皮下水肿，开始时往往在傍晚时发现足、踝部有水肿，到了夜间卧床休息后就消退。但在能查出足、踝部有凹陷以前，皮下已有组织液的积聚，体重也因体液潴留而增加，而隐性水肿消退时，体重也因而下降。如果患者卧床多日，则水肿以骶部最显著，因该部在仰卧时是最下垂的部位。当患者处于立位或坐位时，水肿仍以足、内踝和胫骨前最为明显。当水肿十分严重时，可波及全身，生殖器、胸壁、手臂甚至颜面也可出现水肿，而且体腔也可出现积水，包括胸水、心包积液和腹水。但这些部位的水肿多半只见于心力衰竭的后期。水肿同时累及腹部和双腿者见于心力衰竭和肝硬化。肾病综合征、严重心力衰竭和肝硬化的水肿可能为全身性水肿。腿部周围和面部水肿为肾病综合征、急性肾小球肾炎、血管神经性水肿、低蛋白血症和黏液性水肿的特征。

伴有呼吸困难的水肿最常由心力衰竭引起，但也可见于双侧大量胸膜腔积液和由于腹水使膈肌上升和肺梗塞的患者。当水肿前有呼吸困难，其基础疾病常是左心室功能不全、二尖瓣狭窄或慢性肺部疾病伴肺心病。如心源性水肿不伴端坐呼吸，可能是三尖瓣狭窄或返流或缩窄性心包炎。这些情况中水肿并不常在下肢最显著，而可能全身性甚至累及脸部。老年人长期取坐位后发生的腿部浮肿可能是由于静脉回流淤滞而非心源性水肿。

心源性水肿常伴有心力衰竭的征象，如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、颈静脉怒张、肝颈征阳性及静脉压增高等，而肾源性水肿常伴有肾病的征象，如高血压、贫血、蛋白尿、血尿、管型尿及眼底改变等。心源性水肿逐渐形成，从下肢开始，逐渐向上而遍及全身，水肿坚实，移动性较小。肾源性水肿则先从眼睑、颜面开始，而后遍及全身，水肿软而移动。

慢性缩窄性心包炎可引起水肿、淤血性肝肿大及腹水等体征。若其临床表现不典型，可误诊为肝硬化、门静脉高压征。慢性缩窄性心包炎有显著的静脉压升高，虽可有肝功能损害，但其程度较轻，肝肿大而表面平滑，与肝硬化有所不同。胸部X线片广泛的心包钙化、超声心动图中心包增厚的特殊M型超声影像所见及CT和MRI等检查均能明确缩窄性心包炎的诊断。

特发性水肿系内分泌紊乱引起的水钠代谢紊乱而致的综合征，属于功能性水肿范畴，作为临床常见病，本病好发于中年女性，肥胖者易患。水肿的出现或加重往往与月经有关而呈周期性。本病在临床上多表现为晨起眼睑部水肿，活动后逐渐出现双下肢水肿，按之凹陷，患者常自觉四肢末端有胀满感，水肿症状多较轻，可自行消退，但易反复。可同时伴有腹胀、胸闷等症状，并且实验室检查多无异常。

又称局部性黏液性水肿、甲状腺相关皮肤病，是Graves病很少出现的一种皮肤损害。皮损最常见的部位是小腿，特别是胫前或足背，但偶尔也可发生于肘部、手背部甚至面部。皮损形态不一，双侧出现，但不对称，可表现为圆形或卵圆形坚实水肿性斑块或结节，压之无凹陷，可呈正常皮色、淡红或棕色。