第四节　结直肠肿瘤NOSES手术方式

王锡山教授在《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术》一书中阐述了十种不同的结直肠肿瘤NOSES术，手术适应范围遍及结直肠的各个部位。其中直肠手术包括5种方式，分别针对高、中、低位直肠肿瘤；结肠手术包括5种术式，分别适用于左半结肠、右半结肠以及全结肠。具体的手术方式详见表1-2。随着对NOSES理论认识的不断加深，低位直肠的NOSES术式又得到了进一步更新完善，共包括5种手术方式。除了之前提出的NOSESⅠ式A法、B法以外，现又将结肠肛管吻合术（Parks）、经括约肌间隙切除术（ISR）、结肠经肛管拉出术（Bacon）融入到NOSESⅠ式中，并分别命名为NOSESⅠ式C法、D法和E法。

表1-2　结直肠肿瘤NOSES术十种术式

续表

由于NOSES手术方式较多，每种术式的操作要点及适应范围又有所区别。因此，在临床实践中，我们要结合患者的实际情况，根据不同手术的操作特点，谨慎选择手术适应证。根据笔者经验，在术式选择时有几个重要原则需要遵循。第一，术者需准确判断肿瘤位置，尤其对于直肠癌患者。准确地判断肿瘤位置，是选择最佳手术方式的前提和基础。术前可以进行结肠三维重建CT检查，同时术中还需结合腹腔镜探查和肛诊确定肿瘤位置。第二，肿瘤大小的判定也是决定手术成败的关键因素。这里所指的肿瘤大小主要强调的是肿瘤环周直径，确定肿瘤的大小需密切结合术前影像学检查和术中仔细的探查。第三，如果标本大小同时符合经肛门和经阴道取出时，要尽量选择经肛门取标本，这样可以避免阴道不必要的损伤。