第五节　影像诊断

由于患者临床表现常无特异性，其鉴别诊断主要依靠影像检查，主要包括胸片、超声、CTA、MRA及血管造影。

一、胸片

可表现为主动脉或纵隔增宽，一侧或双侧胸腔积液，无特异性，但可提示诊断，胸片亦可无异常表现。

二、超声

主要表现为血管壁增厚和斑块形成，及边缘不规则的“火山口”样的溃疡形成。经胸超声检出率低，经食管超声敏感性和特异性较高，是一种安全、创伤小、并发症低的检查方法，但存在盲区，位于升主动脉远端和主动脉弓近端部位的病变可能漏诊。血管内超声能提供高分辨率，可直接观察主动脉壁三层结构，但因有创性应用受到限制。

三、CT

CT增强扫描主要表现为主动脉腔外“龛影”，呈“火山口”样，与主动脉腔同一强度的对比剂增强，可伴有壁内血肿及主动脉壁的钙化（图10-4）。随着多层螺旋CT技术的发展，空间分辨率的不断提高，CT能够清晰显示主动脉壁的小病变，并能获得病变部位、大小、形态和空间关系等具体资料，对PAU的预后判断和治疗选择提供帮助。目前作为主动脉疾病的一线诊断手段。

图10-4　主动脉穿透性溃疡CT表现（三维重建）

采用主动脉CTA对主动脉穿透性溃疡进行动态观察，有助于判断患者预后，指导治疗方案选择。主动脉穿透性溃疡临床转归的CTA表现主要有以下几种形式：①溃疡变小；②溃疡稳定不变；③溃疡增大（图10-5）；④溃疡增大，主动脉夹层形成（图10-6）；⑤溃疡演变成动脉瘤（图10-7）；⑥溃疡增大，假性动脉瘤形成（图10-8）。

图10-5　主动脉穿透性溃疡增大

图10-6　主动脉穿透性溃疡增大，主动脉夹层形成

A.主动脉穿通溃疡CT表现；B.1个月后主动脉穿透性溃疡增大，主动脉夹层形成

图10-7　主动脉穿透性溃疡演变成动脉瘤

图10-8　主动脉穿透性溃疡增大，假性动脉瘤形成

四、MRI

MRI在黑血序列表现为主动脉壁不规则，局部血流呈流空信号。在常规SE序列基础上，辅以电影MR和MR血管造影技术能够更精确地显示溃疡病变，主动脉对比增强3D MRA可获得无创血管造影样的图像，示单个或多个壁在性“充盈缺损”伴较大的“龛影”（图10-9）。较之CTA检查，其层厚和空间分辨率相对较低，对于小溃疡病变显示欠佳，亦不能显示钙化。

图10-9　主动脉穿透性溃疡MRI表现

五、血管造影

主要表现为主动脉壁向外有造影剂充盈的囊袋状凸出影（图10-10）。但不能对管壁的细节加以判断，而且受投照体位原因导致的重叠，一些小溃疡容易漏诊，因其有创性目前已经不作为一线检查手段，主要应用于介入治疗的患者。常规行腹主动脉及降主动脉正位、升主动脉左前斜位造影，必要时行升主动脉右前斜位造影。

图10-10　主动脉穿透性溃疡DSA表现