第一篇 绪论
葛均波 王吉耀 林果为 陈灏珠
【医学、临床医学与内科学】
(一)医学发展历程
人类自诞生之日起,便开始了与疾病斗争、共存的漫漫长路。医学作为探索疾病发生和发展规律、研究其预防和诊疗对策的科学,是人类抵御疾病、维护健康的重要手段,可以称得上最古老的科学,贯穿于人类发展的历史长河。从古至今,自然和社会环境不断演变,医学也在不断发展,这其中受到各时期生产力和生产关系的影响,也与社会整体科技水平的进步以及哲学思想、文化艺术的发展密切相关。
原始社会火的使用对卫生和防病有重要意义。随后社会分工的发展促使了“医生”职业的产生,被西方尊为“医学之父”的古希腊医师希波克拉底便是其中的典型代表,他撰写的众多医学论著为西方医学的发展奠定了基础,希波克拉底誓言更是广为流传。中世纪的欧洲曾出现大规模的传染病流行,经过严格隔离才停止蔓延,这也促进了“医院”的设立。文艺复兴后的近代西方医学经过16～17世纪的奠基、18世纪的系统分类、19世纪的进一步深化和细化,到20世纪伴随现代科学技术与理念的飞跃,发展成为现代医学。
我国的医学发展史既包含了东方科技与文化发展的特色,形成了独特的理论框架,又受到近现代西方医学的影响,呈现出复杂多样的状态。我国最初的医学文字多见于卜筮资料中,至春秋战国时期,医学开始具备了更鲜明的科学性和实用性,并出现了临床医学的分科,早期中国医学的经典著作《黄帝内经》便成书于这一时期。在秦汉和隋唐年代我国医学发展经历了两个高峰,涌现出《伤寒杂病论》《神农本草经》等对后世影响深远的医学和药学著作。之后在民族文化融合的背景下,我国传统医学呈现出多源化的特点。至近当代,受西学东渐的影响,传统医学和西方医学在我国并存发展。随着科学技术的不断进步,我国现代医学的面貌日新月异,建立在科学研究基础上的医学理论和策略不断更新和改进。可以说,现代医学不仅仅是一门防病治病的学科,更是集医学研究和疾病防治于一体,涵盖科学、哲学、人文、伦理等的重要学科。
(二)临床医学和内科学
现代医学大体可以分为基础医学、临床医学以及预防医学等几大部分。基础医学是研究人的生命和疾病本质及其规律的自然科学,主要采用实验手段,所研究的各种规律为其他应用医学所遵循,堪称现代医学的基础。预防医学以人群为研究对象,主要探索疾病在人群中的发生、发展和流行规律及其预防措施,帮助制定公共卫生策略,以达到预防疾病和增进健康的目的。临床医学是研究人体疾病发生、发展规律及其临床表现、诊断、治疗和预后的科学,其直接面对疾病和患者,是医学中侧重实践活动的部分。临床医学与基础医学、预防医学相辅相成。临床医学从临床实践中发现问题,基础医学在实验中探索问题的本质,进而找到解决问题的方法并反馈应用到临床实践中,这种“从病床旁到实验台再到病床旁”(bedside-bench-bedside)的关系催生了一种新的医学概念即转化医学(translational medicine)。对比临床医学与预防医学,前者侧重医治患者于既病之后,强调治疗的个体化;后者着重预防疾病于未病之前,突出疾病在人群中的整体防控,属于“公共卫生”的范畴。
内科学是临床医学的重要组成部分,其涉及面广,整体性强,所论述的内容在临床医学整体的理论和实践中有普遍意义,可谓临床医学各学科的基础。内科学研究人体各系统疾病的诊治规律和策略,特色是诊断和治疗方法的非创伤性(体格检查、实验室和器械检查、药物治疗等)或微创伤性(内镜下诊断和治疗、介入诊断和治疗等)。随着时间的推移,内科学所涵盖的研究和诊治范围不断拓展。广度上,内科学在传统普通内科学的基础上不断拓宽,尤其是20世纪50年代以后,新的亚专科不断涌现,包括呼吸病学、心血管病学、消化病学、肾病学、血液病学、内分泌病和营养代谢病学、风湿病学、神经病学、传染病学、精神病学、老年医学等。专科化是医学进步的体现,有利于深入研究疾病、提高诊治水平,但是也要看到,分科过细有时会影响疾病的综合防治,对临床医生来讲,过早专科化也不利于年轻医生的全面成长。因此,在发展专科医学的同时,国内外也开始注重全科医学(general practice)的建设,医生在学习和临床实践中仍应具备大局观和整体观。深度上,内科学早已不满足仅通过“视、触、叩、听”对疾病获得的表面认识,影像学、实验室检验以及微创检查技术的飞速发展催生了多样化的辅助检查手段,大大提高了疾病诊断的准确性和及时性;同时,伴随着对各种疾病机制认识的不断深入以及新技术的发明,相应的治疗新手段层出不穷,介入治疗、内镜下治疗、免疫治疗、靶向治疗甚至基因治疗使治疗策略丰富多样。进入21世纪,在基础医学、生物学、物理学、化学、统计学、信息和网络技术等飞速发展的基础上,在全球疾病谱改变的背景下,内科学乃至临床医学也在持续变革,其内容将会不断更新和深入,以应对防治疾病、维护健康任务带来的新挑战。
【现代内科学的发展】
(一)疾病谱演变
20世纪上半叶之前,威胁人类生命的最主要疾病是传染性疾病。历史上曾出现多次鼠疫、霍乱等急性重大传染病大流行,其传染性强、流行面广、迅速致命的特点曾造成亿万人死亡。慢性传染病如疟疾、结核等也给人类造成了持续、巨大的生命和财产损失。因此,早期内科学面临的是以传染性疾病占主要地位的疾病模式。随着医学的不断进步,针对传染病的预防和治疗手段层出不穷,各种疫苗、抗生素以及化学药物的出现使大部分传染病得到了控制,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)甚至于1979年宣布天花在全球范围内被消灭。虽然传染病在一定程度上得到了有效防控,但新的全球健康问题随之而来,那就是与社会和自然环境变迁、人类寿命延长、生活水平提高、不良生活方式泛滥以及心理行为密切相关的心脑血管疾病、恶性肿瘤以及其他慢性病的疾病负担越来越重。WHO公布的数据显示,2012年全世界估计5600万人死亡,其中68%由非传染性疾病导致,比2000年的60%升高,四类主要非传染性疾病分别为心血管疾病、肿瘤、糖尿病以及慢性肺部疾病;从具体病种来看,目前全球范围造成死亡的三大最主要疾病依次是缺血性心脏病、脑卒中以及慢性阻塞性肺疾病。因此,与慢性非传染性疾病的斗争成为当前医学以及内科学的首要任务。
然而,近十余年先后有严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)、人感染禽流感、埃博拉病毒、寨卡病毒等在全球或者局部地区暴发流行,艾滋病、结核病等仍然位列当前全球致死主要病因之列,这都给我们的卫生工作敲响警钟:尽管全球疾病谱已转变为慢性非传染性疾病占主要地位,但是对传染性疾病的防控工作仍不能放松,而且还要不断加强。面对这些挑战,内科学任重而道远。
(二)医学模式的变迁
医学模式是医学发展和实践活动中逐渐形成的观察和处理医学领域相关问题的基本思想和基本方法,是人们看待和研究医学问题时所遵循的总的原则,反映了特定时期人们认识健康和疾病及其相互关系的哲学观点,影响着这一时期整体医学工作的思维和行为方式。伴随科技文化的不断发展以及疾病谱的演变,医学模式也发生了深刻变化。从远古时代到20世纪70年代以前,人类先后经历了神灵主义的医学模式、自然哲学的医学模式、机械论的医学模式以及生物医学模式。
生物医学模式极大促进了现代医学的发展,使人们对疾病的认识愈加深入,对疾病的预防和治疗更加有效。但是,这一模式本身的缺陷也不断暴露,尤其是“心身二元论”的观点使人们忽视了人的生理、心理以及诸多社会环境因素之间的关系和影响,致使诸多疾病仅从生物学角度难以解释,单纯依靠生物学手段也难以达到理想疗效。在此背景下,美国George L.Engel教授于1977年在《科学》杂志撰文,评价了传统生物医学模式的局限性,提出应该用“生物-心理-社会医学模式”取代生物医学模式,标志着医学模式发展进入新纪元。在生物-心理-社会医学模式中看待健康与疾病问题,既要考虑患者自身的生物学特性,还要充分考虑有关的心理因素及社会环境的影响;医疗工作从以疾病为主导转变为以健康为主导,从以医疗机构为基础转变为以社会为基础,从主要依靠医护人员和医学科技转变为需要全社会、多学科共同参与;卫生保健不仅面向个体更要面向群体,疾病防治的重点不仅是躯体疾病,也要重视与心理、社会和环境因素密切相关的疾病。新的医学模式的提出和建立使医疗工作发生了从局部到全身、从个体到群体、从医病到医人、从生物医学到生物-心理-社会整体医学的跨越,这对包括内科学在内的整个医学领域的发展都具有重要的理论和指导意义。
内科学作为医学的重要部分,临床工作中已经充分展现了生物-心理-社会医学模式的影响。例如,部分心血管病患者可能容易合并精神心理方面的问题,应激、焦虑等又会增加心血管事件的发生,因此在对待心血管病患者时,除了检查患者的心脏,还要注意了解其心理;消化性溃疡的发生也被认为与心理和社会因素密切相关,在临床药物治疗的基础上辅以适当的心理疏导和社会支持,可能取得更好的疗效。我们处在科学、技术、思想不断变革的时代,可以预见,未来的医学模式也不会一成不变,医生应该始终保持发展的眼光,并不断探寻每一个时期最合适的医学模式。
(三)生命科学、临床流行病学的发展对内科学的促进作用
在过去的数十年,得益于生命科学的飞跃以及临床流行病学的创立、发展,我们对人类自身生命本质的认识,对疾病发生、发展规律的理解,对疾病预防、诊断和治疗手段的探索,都在不断进步。
基础医学研究的进步使越来越多内科疾病的病因和发病机制得到阐明,进而丰富了治疗手段。例如,心脏重构和神经内分泌系统不适当激活机制的发现使人们对心力衰竭的认识不止停留在血流动力学异常的层面,进而大大促进了血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻断药等药物在心力衰竭中的应用,使射血分数降低的心力衰竭患者的预后得到了一定程度的改善;幽门螺杆菌与消化性溃疡关系的阐明也是内科疾病病因与机制研究取得突破的典型案例,根除幽门螺杆菌也成为当下消化性溃疡治疗方案的重点;分子生物学的发展也使对异常血红蛋白病的认识从过去的遗传病发展到现在的血红蛋白分子病,同时也使血红蛋白病的产前和基因诊断得以在临床实施。
在内科疾病诊断技术的发展中,细胞和分子生物学扮演了重要角色。高效液相层析、放射免疫和免疫放射测量、酶学检查技术、酶联免疫吸附测定、聚合酶链反应、生物芯片等技术的建立,使测定体液或组织中的微量物质、免疫抗体、微生物DNA或RNA等成为可能,大大提高了疾病诊断的敏感度和特异度。例如,高敏肌钙蛋白的测定使急性心肌梗死的诊断时间大大缩短,血乙型肝炎病毒DNA载量的测定为慢性乙型肝炎的治疗提供了重要参考等。医学、生命科学与物理学、化学、数学、机械工程等多学科交叉研究促成了多排螺旋CT、磁共振成像、正电子发射断层成像术(positron emission tomography,PET)等辅助检查技术的开发和应用,使疾病的影像诊断条件发生了翻天覆地的改变,尤其是PET及PET-CT的问世,使肿瘤性疾病和部分心脑血管疾病在解剖和功能层面得到早期、快速、全面、准确的诊断,具有重大的临床意义。在细胞分子水平上针对致癌位点(特定蛋白或基因)设计的分子靶向治疗使肿瘤化疗具有了更强的针对性和更好的效果,反映了肿瘤治疗理念的根本性转变,开创了肿瘤药物治疗的新局面,在内科药物治疗史上具有划时代的意义。新近问世的CRISPRCas9基因编辑技术不但对生命科学研究中各种动物模型的构建提供了极大便利,而且医生和科学家也开始尝试将这种最新的技术应用到人类疾病的诊治中。
启动于1990年、由多国科学家合作开展、被誉为生命科学“登月计划”的人类基因组计划(human genome project,HGP)是一项里程碑式的工作。通过长达13年的探索,HGP测序了人类基因组三十亿碱基对,为探索生命奥秘迈出了重要一步。借助HGP的成果,我们可以了解基因如何在决定人类生长、发育、衰老、患病中发挥作用,从基因水平发现或者更深入认识一批遗传性疾病或与遗传有关的疾病,使基因诊断、基因治疗以及基于基因组信息的疾病识别、人群预防、危险因素干预等成为现实。作为DNA双螺旋结构提出者(之一)以及HGP主要领导者的James D.Watson教授于2015年在《自然》杂志撰文回顾HGP以及大生物学过去的25年,认为HGP不仅大力推动了生物医学研究的发展,还开启了科学探索的新途径,HGP迄今仍在不断启发新的大规模医学与生命科学项目的探索,来源于HGP的六条重要经验在其中起到了重要作用,这些经验包括:通力合作、数据分享最大化、有计划地分析数据、优先发展技术、追踪研究进展带来的社会影响、大胆而灵活。这些经验对于当下我们内科学相关研究的开展同样值得借鉴。
与生命科学类似,临床流行病学的建立和发展也极大改变了内科学的面貌。临床流行病学于20世纪70年代开始兴起,是建立在临床医学基础上的一门关于临床研究的设计、测量和评价的方法学,以患病群体为研究对象,将流行病学、统计学、临床经济学以及医学社会学的原理和方法结合在一起探索疾病的病因、诊断、治疗和预后的规律。临床流行病学的发展反映了当代医学模式的转变,也促进了临床决策的科学化。医疗活动是一个不断决策的过程。既往医生决策主要依靠个人经验,但是经验决策的局限在于容易以偏概全和过于主观。例如,心脏科医生曾经一直认为β受体阻断药具有负性肌力作用而将其禁用于慢性心力衰竭的治疗,这种片面的认识直到20世纪90年代末三个经典的临床试验结果相继公布才被扭转,因为这三项大规模的研究一致证实β受体阻断药能够降低慢性心力衰竭患者的死亡率。这看似有悖常理的结论改变了慢性心力衰竭治疗的历史,β受体阻断药作为能够明确改善心力衰竭患者预后的药物被写入国内外指南,成为以临床流行病学和循证医学为基础的“科学决策”代替“经验决策”的经典案例。所谓科学的临床决策,就是为了解决临床诊疗过程中遇到的各种问题,根据国内外医学科学的最新进展,在充分评价不同诊断或治疗方案的风险和收益之后做出对患者相对获益更多的选择。这其中蕴含了循证医学的概念。21世纪的临床医学被认为是循证医学的时代,“任何医疗干预都应建立在新近最佳科学研究结果的基础上”这一核心思想已经深入人心,各种指南文件在疾病的诊疗中开始发挥巨大作用。需要注意的是,在临床实践中医生的个人经验并非不再重要,而是要与科学证据结合起来以使患者得到最佳的诊治。
(四)微创、介入理念和技术为内科学带来的变革
内科学发展至今,已经不再是单纯依靠药物的传统学科,介入技术、内镜技术等掀开了“微创内科学”崭新的一页,其以创伤小、疗效好、风险低、康复快等优点,快速发展为与药物治疗、外科手术并驾齐驱的三大治疗手段之一,越来越多的内科疾病在微创手段的干预下得到了理想的诊断和治疗。心血管内科是成功运用微创介入诊疗技术的典范。1929年德国Werner Forssmann医生在X线透视下通过自己的肘部静脉亲手成功将导管置入右心房,从此拉开了介入心脏病学时代的序幕,他也因为这一创举荣获1956年诺贝尔生理学与医学奖。之后,介入心脏病学蓬勃发展:1977年进行了世界首例经皮冠状动脉成形术,1986年开展了世界首例冠状动脉支架植入术,2002年药物洗脱支架应用于临床,2006年完全可降解支架问世;此外,心律失常射频消融术、心脏起搏器植入术、先天性心脏病介入封堵术也都已广泛开展。当下,心脏介入治疗已经进入了后冠脉介入时代,新的技术不断涌现,包括经皮心脏瓣膜介入治疗、经皮左心耳封堵术、经皮左心室重建术、经皮肾动脉交感神经消融术等。心血管微创介入技术的发展解决了诸多既往单靠药物难以解决的临床问题,甚至某些外科认为的手术禁区,如今也可以尝试利用内科介入技术使难题迎刃而解。
此外,呼吸内科、消化内科等也都已经广泛开展微创诊疗。例如,纤维支气管镜在呼吸系统领域的应用已不再限于肺癌的诊断,在肺部感染、肺不张、弥漫性肺疾病及呼吸急诊中也得到广泛应用;支气管内超声将支气管镜与超声系统相结合弥补了肉眼的不足。消化内科内镜技术飞速发展,经历了硬式内镜、纤维内镜到目前的电子内镜三个阶段,在消化系统疾病的诊治中发挥了重要作用。微创介入理念和技术的兴起、发展是现代内科学变革的一个缩影,可以预见未来这仍将是内科学发展的重要方向。
【内科学的机遇和挑战】
(一)转化医学、整合医学的兴起给内科学带来新的机遇
过去半个多世纪,生命科学发展迅速,解答了人类关于自身的诸多不解,政府在政策和经济上的鼓励和资助在其中起到了重要的支撑作用。20世纪末,美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)每年支出的研究经费就高达200多亿美元。但是,生命科学和基础医学的飞跃,与疾病得到解决之间仍然存在巨大的沟壑,如何将实验室中尖端的科研成果转变为临床上疾病诊治的工具,成为新时期医生和科学家需要着重研究的问题。在这个背景下,转化医学的概念应运而生。转化医学并不是狭义的单一学科,而是一种理念、一个平台,重点在于从临床到实验室(bedside to bench)、再从实验室到临床(bench to bedside),强调实验室科研成果的临床转化,联合基础医学研究者、医生、企业甚至政府,利用来源于临床的问题促进实验室更深入全面解析疾病,并进一步帮助实验室研究成果转化为临床应用的产品与技术,最终目的是促进基础研究、提高医疗水平、解决健康问题。药物研发、分子诊断、医疗器械、生物标志物、样本库等都属于转化医学的范畴。尽管转化医学的概念近十几年才提出,但是转化医学的思想和行为由来已久。例如,从20世纪20年代加拿大Frederick Grant Banting教授发现胰岛素,到50年代英国Frederick Sanger教授确定了胰岛素的完整氨基酸序列结构,到60年代我国科学家在世界上首次人工合成牛胰岛素,再到当前多种胰岛素制剂在临床糖尿病治疗上的广泛应用,胰岛素近百年的发展史其实也是践行转化医学的一个缩影。在坚持医学基础研究的同时,注重研究成果的临床转化,这是对新时期医学以及内科学的要求,同时也带来了学科发展的新机遇。
当前医学处在专科化的时期,内科学、外科学等都细化成诸多专科。专科化使疾病的诊疗越来越精细,但是也带来很多局限性,医生往往只看到“病”,不能看到“人”;只关注某一个器官,忽视了人的整体性。古人云“天下大势,分久必合,合久必分”,在内科学的实践中,我们也应该重视“分中有合、合中有分”,使专科化与整体性和谐并存,这也是整体整合医学(holistic integrative medicine,简称整合医学)的观点。整合医学指在理念上实现医学整体和局部的统一,在策略上以患者为核心,在实践上将各种防治手段有机融合。它将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验有机结合,并根据社会、环境、心理等因素进行调整,使之成为更加适合人体健康和疾病防治的新的医学体系。医学模式由最初的神灵主义变迁为今天的生物-心理-社会医学模式,经历的其实也是“整体-局部-整体”的过程,整合医学也是新的医学模式的要求。内科学的临床实践也需要整合医学思想的指导,不但实现内科学各专科之间相互交流、协作诊治,还要注重与外科、心理医学科等其他学科的沟通合作。目前很多医院已经在开展的多学科综合诊疗的模式(multi-disciplinary team,MDT)其实也是顺应整合医学潮流而产生的新的工作模式。从广义上讲,整合医学强调的是整体观、整合观和医学观,要求的是将生物因素、社会环境因素、心理因素整合,将最先进的科学发现、科学证据与最有效的临床经验整合,将自然科学的思维方式与医学哲学的思考方式整合。具体地讲,是把数据证据还原成事实,把认识共识提升成经验,把技术艺术凝练成医术,然后在事实、经验、医术这个层面反复实践,实践出真知,最后不断形成新的医学知识体系。整合医学不是一种实体医学,而是一种认识论、方法学,通过整合医学可以不断形成或完善新的医学知识体系。由于自然在变,社会在变,医学对人体的认识在积累,人类对健康的需求在增加,所以整合医学或医学整合是一个永恒的主题。整合医学的兴起和发展对内科学提出了新的要求,也必将会促进内科学的发展。
(二)信息化、大数据与精准医疗背景下的内科学
处在信息时代的今天,信息化、网络化、数字化已经渗透到了医学的各个领域,使传统医学的理论、思想、方法和模式发生了极大转变,为医学的发展不断注入新的内容与活力。当下我们的日常医疗活动中到处都有网络和信息技术的身影,包括移动医疗、远程医疗、电子病历、医疗信息数据平台、智能可穿戴医疗产品、信息化服务等等,信息化、数字化武装下的医学和内科学的发展比以往任何一个历史阶段都迅速。同时不容忽视的是,在网络和信息技术的影响下内科学面临的挑战和机遇并存。我们应该注意到信息和技术资源享有的地域性差异导致的医疗资源分配不均和医疗质量参差不齐,注意到医学信息与网络环境的污染问题以及由虚假医学信息传播导致的社会问题,注意到网络化和信息化带来的医学伦理问题等。
互联网、云计算、超强生物传感器、基因测序等创造性技术喷涌而出,我们已不可避免地身处“大数据”时代。从人类文明萌芽到公元2003年,整个人类文明记录在案的数据量一共有5EB。而今天,全世界两天就能产生5EB的新增数据。生物与医学领域可能是下一轮更大的数据海啸发源地。例如,每位接受基因测序的人将产生约2400亿字节的数据,截至2011年,已有3000～10 000人接受了完整DNA测序,随着测量费用的走低,愿意接受DNA测序的人群会飞速增长,随之基因数据库的容量将呈指数级增长。再如,越来越多的人佩戴可穿戴医疗设备,持续发送个体生理数据,他们通过移动终端互动、下达指令、发送照片、在线视频甚至预约诊疗,这些活动的同时产生了大量的数据。同时环境中也存在智慧网络,交通、气候、水、能源等被实时监测,并不断被上传至云数据端。这些来源多样、类型繁多、容量巨大、具有潜在价值的数据群称为“大数据”。大数据好似“未来的石油”,不加以挖掘利用,则永远沉睡于地下,但如果掌握了有效技术对它们进行开发,大数据将变得价值连城。在医学的方方面面,包括临床研究分析、临床决策制定、疾病转归预测、个体化治疗、医疗质量管控等,大数据的分析和应用都将发挥巨大的作用。大数据时代医生的日常诊疗已伴随产生大量患者信息数据,如果与他们的基因组学和其他个人资料相结合,利用信息分析技术,完全可以产生具有相当价值的医学信息,甚至可以部分替代传统的医学研究模式。
与大数据相对应的是“精准医学(precision medicine)计划”。大数据的特点是全部数据,而非随机取样;反映的是宏观大体方向,缺乏适当的微观精确度;庞大繁杂的数据之间更多的是相关关系,而不是科学研究中更喜欢的因果关系。在这种背景下,西方和我国都开始倡导实施精准医学计划,旨在大数据时代注重个体化医学研究,强调依据个人信息(例如基因信息)为肿瘤以及其他疾病患者制定个体医疗方案。狭义的精准医学指“按照基因匹配治疗方法”,而广义的精准医学则可以认为是“集合现代科技手段与传统医学方法,科学认知人体功能和疾病本质,以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医疗”(2015清华大学精准医学论坛定义)。
精准医疗第一步是精准诊断。采集患者的个人情况、临床信息、生物样本,再通过基因测序、遗传学分析,进一步收集患者分子层面信息。除了传统的DNA、RNA、染色体检测,目前还不断出现新型基因组学标志物,包括表达谱、小RNA、表观遗传修饰、全基因组DNA序列、全外显子组DNA序列、蛋白质组、代谢组检测等。这些标志物深入不同维度,反映不同层面组学信息,帮助科研人员和临床医生更全面、深入、精确定位疾病的组学缺陷。第二步是精准治疗。对患者所有信息进行整合并分析,制定符合个体的治疗方案。尤其在分子层面,针对疾病的基因突变靶标,给予针对性治疗药物进行“精确打击”。精准医疗,在一定程度上可以理解为更为精确的个体化治疗,其在内科学的各个专业领域都是适合的,例如肿瘤性疾病的基因诊断和靶向治疗,心血管疾病患者抗栓治疗前相关基因检测以及针对性选择药物等。虽然精准医学概念提出的时间并不长,但是国家已经在政策层面给予了高度重视和支持,以此为契机,内科学各学科可以探索适合自身的精准之路,在大数据时代做到有的放矢,为个体化的患者带来个体化的诊治策略与收益。
【内科学的医学人文】
(一)如何学好内科学、做好内科医生
古人云“不为良相,便为良医”。先哲把医生视为为怀怜悯之心救济天下的圣人形象。当今社会,医生也要以病人利益为最重,全心全意为人民服务。
内科医生要精通医术,储备扎实的内科学理论知识和实践技能。内科学包含人体各系统和各种疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗与预防,是整个临床医学的基础。临床医生要高度重视基础知识和技能的学习,学习过程中要善于抓住要点,总结归纳,并与临床实践紧密结合,按照“理论-实践-再理论-再实践”的认识论,不断深化对知识体系的整体把握。临床医生还要善于从多元化信息资源途径获取循证医学的证据,持续学习不断更新的疾病相关诊疗指南,掌握基于循证医学的临床诊断和治疗技术。
内科医生要培养临床思维,掌握医学科学思维方法。临床思维指临床医生在诊治疾病的过程中,对病例进行信息获取、分析推理、判断决策、处理治疗、分析疗效的思维活动方式与过程。它包括医生与患者沟通—获取病史和患者体征—分析与判断患者病情—根据循证医学指南证据与患者个体情况进行匹配和个体化分析—医疗方案制定与实施—治疗效果评价—根据前一轮治疗效果的反馈对下一轮治疗方案进行调整,如此形成诊疗循环。临床思维是科学与经验相结合的实践性智慧,通过反思总结每一个病例,在临床实践中不断积累得来的。
内科医生要拓宽视野,掌握医学的科学与艺术。随着人类科学的进步,生命科学出现细胞学、基因学等重大突破,从基因图谱到多脏器联合移植,甚至人工器官替代,医学似乎无所不能。虽然借助新药物、新仪器、新技术,医生增加了对抗疾病的利器,但医生不应成为高科技的附属品,医学的最终目标是呵护健康、解除病痛。医生面对患者,需要语言的交流、细致的检查,不仅为全面采集病史,也传达对患者的关怀。综合运用医学科学知识、社会知识、丰富的临床经验进行综合判断与决策,这不仅仅是一种逻辑推理判断,甚至包括直觉与顿悟判断。这也就是被人们赞誉的“医学的科学与艺术”的境界。
(二)内科诊疗中的医患沟通
美国萨拉纳克湖畔长眠着一位医生E.L.Trudean,他的墓志铭是这样一句话:有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰(To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Comfort Always)。这句话穿越百年,仍被许多医生奉为座右铭,勾勒出医患沟通时医生的形象。
内科医生对患者进行诊疗的过程寄托了医患双方的期望。患者期望解除病痛并得到关怀,医生期望找到病因并对症下药。良好的医患沟通是诊治疾病的前提。但是当医患双方的期望有冲突时,医患沟通就会产生不和谐。医患沟通的基础是双方对医学的期望一致。面对老年病、慢性病的不断增加,新型感染性疾病的卷土重来,大量遗传性疾病的束手无策,医学行为的目的开始得到反思。20世纪90年代,美国哈斯廷斯中心开展了全球性的医学目的讨论,结论是临床医学定位为治愈疾病是不全面的,很多疾病无法治愈,应该包括照顾、关爱与呵护。医患双方都应该对此有所了解。
随着人类对医学认知的变化,医患沟通曾经历了很多模式。我国传统医学强调“医患相得”,《素问》曰“病为本,工为标,标本不得,邪气不服”,意为患者和疾病是根本,医生和医疗技术为辅助,两者相得,疾病才能得以治疗。《类经》也曾记载“病与医相得,则情能相浃,才能胜利,庶乎得济而病无不愈?”,意思是说医患之间相互信任,充分沟通,相互合作,疾病治疗才能取得疗效。近年来,“以病人为中心”的协作医疗模式越来越受到认可,在互信基础上,医生给予患者人文关怀,并提出专业建议和看法,得到患者的合作,共同参与医疗过程,从而使疾病得到治疗,使患者得到慰藉。
(三)正确认识内科各专科与普通内科的关系
现代内科学的专科化、专业化程度已经非常高,尤其是三级医院基本实现了专科设置,这是内科学以及临床医学发展的必然结果。然而,内科专科的完善和发展也触发了传统意义上的普通内科是否需要继续存在的讨论,为此《中华内科杂志》曾特辟专题,在2007年的中华医学会第十一届全国内科学术会议上也专门对此进行了探讨,最后号召“通过大内科领域学科交叉,促进大内科学科发展,提高内科医师综合素质”。部分医院也因此专门重设了普通内科。的确,普通内科是内科医生成才的基础,过度专科化一定程度上削弱了医生整体看待患者与疾病的能力。因此,我们应该辨证看待普通内科与内科专科的关系,明确专科医生的成长应该建立在普通内科的培养基础之上。2013年,我国正式启动了新的住院医师规范化培训制度,要求医学毕业生首先参加内科学、外科学等一级学科的临床规范化培训。例如内科医生在培训期间需要在内科各专科以及相关的影像、心电图、公共卫生等学科进行轮转培训,这种全面的学习对年轻内科医生的成长是大有裨益的,保证了未来专科医生不仅对自己的专业领域术业专攻,而且对人体其他系统疾病也有充分认识。这在一定程度上是对“机械还原论”的反思,是对“精”与“博”的平衡,也是对患者作为生命整体的一种尊重。
主要参考文献
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