陆九芝论《临证指南·温热门》席姓七案书后

陆九芝论 《临证指南·温热门·席姓七案》原文（括号内即陆氏文字）。

席（姓），脉数右缓弱（此为温热病脉），阳根未固（温热与阳根无涉），阴液渐涸（阳邪之甚），舌赤微渴（亦阳邪也），喘促，自利，溲数（三焦大热），晡刻自热，神烦呓语（日晡所阳明王时也，初诊只有晡刻神烦）；夫温邪久伏少阴（此沿喻氏之说，其误即始于此），古人立法，全以育阴祛热（古人治温热决不育阴气，以下语未了），但今见证阴分固有伏邪（阳伏于胃，病在阳分），真阳亦不肯收纳（乃阳邪之充斥，非真阳之不纳），议仿河间浊药轻投（河间从无此法），不为上焦热阻，　（独此未用一药），下焦根柢自立（与下焦根柢无关），冀其烦躁热蒸渐缓（不去其热，热何由缓）。

熟地炭 茯苓 淡苁蓉 远志炭 川断 五味（方谬）

又（再诊），晚诊阴中伏邪（阳伏于胃），晡时而升（的是阳明），目赤羞明（睛不和也），舌绛而渴（渴为温病），与育阴清邪法（以阳邪而育阴，阴愈育阳邪愈固，而云清乎）。

生地炭（生熟地之所贵在滋膏，而炒为炭则无用，亦断无先熟后生之理）元参心 川斛 炒麦冬（麦冬无炒用者）犀角 石菖蒲（二味并开心窍，送邪入心）

又（三诊），脉左数右软（此时脉明未变），舌干苔白，小溲淋沥（腻涩之效），吸气喘促（呼气促是脱，吸气促乃是闭），烦汗（的是阳明），乃肾阴不承（非也），心神热灼蒙闭（一去胃热，蒙闭即开），议以三才汤滋水制热（岂阴虚而火炎，此时之邪热非滋水所能制）。用三才加茯神、黄柏、金箔（邪必益锢），晚进周少川牛黄清心丸一服（助犀角送邪入内）。

又（四诊），昨黄昏后诊脉，较之早上左手数疾顿减（脉象陡变），惟尺中垂而仍动（阳邪内陷矣），呓语不已，若有妄见（胃热蒸心益甚矣），因思肾热乘心（胃热而非肾热），膻中微闭，神明为蒙，自属（二字何解）昏乱（全不识阳明病），随进周少川牛黄丸（领邪入心）一服，俾迷漫无质之热（热本无所为质），暂可泄降，（并未一用泄降之药），服后颇安（并不能烦躁矣）。辰刻诊脉濡小（脉又变矣），形质大衰（生熟地炭既立根柢，何至形质大衰），舌边色淡，下利稀水（邪下陷矣）。夫救阴是要旨（撤热是要旨），读仲景少阴下利篇（太阳阳明亦有下利），上下交征（此句如何接得上），关闸尽撤，必以堵塞阳明为治（昨日犀角，昨晚牛黄，尽开诸窍，一变而为堵塞，况阳明无堵塞之理），以阳明司阖（阳明之阖不如是讲），有开无阖，下焦之阴，仍从走泄矣（生熟地炭之功何往），议用桃花汤。

人参 赤石脂 干姜 粳米（此方补涩而温，适与清泄苦降相反）

又（五诊），晚服照方加茯苓（此时病已垂危，药之出入必不在一味茯苓）。

又（两诊），脉左沉数、右小数（堵塞后脉又变矣），暮热微汗时烦，辰刻神清（只有辰刻神清矣），虚邪仍留阴分（实邪仍留阳分），议用清补（当用寒泻）。

人参 茯苓 川斛 炙草 黑料豆衣（何用）糯稻根须（何用）金匮麦门冬汤（全与温病无涉）

陆九芝曰：温热门再有张姓一案，初仅形象畏冷，用复脉汤去参桂加甘蔗汁，及三阴液尽涸阴气欲绝（复脉汤有麦地，何以阴涸阴绝）。

再有顾姓一案，初尚能饮酒纳谷，用犀角生地，再诊目瞑舌缩、神昏如醉（心开窍于舌，犀角送邪入心，故舌缩）。

再有陈姓一案，初不过夜烦无寐，不嗜汤饮，亦用犀角生地，及三诊阳升风动（用生地阳当不升，用犀角风当不动，何又升动若此）。

凡此所用药后，种种变相，皆 《指南》所自言，何以用其法者，皆不一问其药之取效，固有如是者乎？

《指南》温热门共四十余案。其于席姓复诊者七，初诊左数右缓弱，为温热病应有之脉，邪在阳明，是为时气，非阴虚火炎，骨蒸劳热之病；亦非上盛下虚，阳光飞越之病，与阳根未固，真阳不肯收纳，有何干涉？乃必日久伏少阴，而欲育阴以立根柢，此在劳怯病中，尚为下乘，岂可以之论温热时邪哉？及复诊者再，而吸气喘促，心神蒙闭，非熟地生地炭腻膈留邪，犀角、石菖蒲送邪入内之效耶？再于天冬、地黄、人参之三才，加以牛黄协犀角之力，脉之数疾顿减，一变而为濡小，或并外热之不见，病于是乎内陷矣。牛黄之服后颇安者，并烦躁之不能也，所以形质大衰，而即下利稀水。温病不撤阳邪，种种变相已露，尚曰救阴是要旨，而一任其阳邪之伤阴，以致关闸尽撤，有开无阖，即用桃化汤以堵塞之；此在痢疾门中，尚是未传之治，而始之仅为晡刻神烦者，至此而仅有辰刻神清矣。其人之终日昏沉，内风煽动，粒米不进，举室惊惶，已可想见。六诊、七诊，只剩得稻根、料豆敷衍成方，而终之以一服麦门冬，嗟乎？此病之初，人迎数盛，气口濡弱，伤寒成温之的候也；此时一用仲景之葛根芩连汤，辛凉解散，病即外达，一汗而解，热退身凉，神清脉静矣。即不然，而须专清里，则仲景之白虎汤、栀子豉汤，辛寒泄热，里气一清，外邪自解，亦无不热退身凉，神清脉静矣。余为治三十年，凡遇温热病，无人不如此，无时不如此，无地不如此，无不于十日内贻之以安。惟尚未能起床出门，往往受人促迫耳。今观此案，初诊之议，邈若山河，及四诊而一路之病随药变者，败坏至此，事已不可为矣。独有下利一证，或尚是热结旁流，为挟热之利，非燥屎即胶闭，若一投仲景之大小承气，尚能起死回生。乃华玉堂从未梦见，反谓见闻甚广，不肯胶柱鼓瑟，辄投石脂、干姜，温之涩之，病到如此不堪地步，一味人参，聊以塞责，此外则料豆之衣也，糯稻根之须也，一筹莫展，剩有麦门冬一方，如不欲战于此而云此病尚有活理，谁其信之！　　（温热治法从此失传，可恨哉！）

今之抱一册为市医捷径者，名曰叶派。余初不解温病之十有九治者，何致于百无一生？及观此案之始终本末，而知编此一册者，正利其日后必然之状，已预定于始初立案之时，以为先见之明，言无不中，而病家即以其言无不中，果服其先见之明，孰能知其人之本非此病，而移病凑药，使之病随药变耶！此所以人愈死，而名愈高也，则此一案之在病家尚可安于不问哉！（吴子音三家医案为薛洁燔三诊，其害亦同于此。）

【章次公按】余尝谓清代医人中，有二奇人，曰四明高斗魁，玉田王清任；有二学人，曰吴县叶桂及徐大椿；有二妄人，曰昌化黄元御，元和陆懋修。高王二人奇而不诡，开创风气；叶徐二人直以齿牙胜人，而究其实则枵然无物者。今以陆懋修论 《临证指南》温热门席姓七案之评文为例。忆早岁肄业上海中医专校时，先师赵吉浦先生以陆九芝为近代经方大师，以其所著《世补斋医书》列入主要参考书；而先师曹拙巢先生更丑诋叶天士 《临证指南医案》，禁门弟子寓目。既卒业，追随陆渊雷、徐衡之两先生，问业于余杭章太炎先生之门，倡言中医改进，举 “发皇古义，融会新知”之义为大纛，其理论必须推翻 《内》《难》诸经，治疗必须推翻叶天士轻描淡写之法，以为改进中医之两大鹄的。后主红卍字会医院中医部十有余年，得交西医中绩学之士如邓源和、李邦政、胡嘉言、何云鹤及总角交李棻、亡友陈端白诸先生，上下议论，反复研讨，然后方知中土医学不进步之症结，其主要在无精密之诊断方法，故认识证象，类多模糊影响之谈，从张仲景至叶天士，岁历千百，虽名医辈出，医籍充栋，究其实际，方药针灸而外，其学理类多空谈。深知此后中医欲图改进，以求合于科学途辙，其先务莫急于学习科学诊断（当然先要明白生理解剖各种学识），然后投以积验之方，庶可以应病也。吾尝谓中医之诊断，纯凭主观直觉，始终停滞于感性的认识，并未发展理性的认识，清代伤寒温病之争，历数百年而未已，如驴转磨，如蝇攒纸，其无补于医药之进步，可断言也。

学如积薪，后来居上，此学术进化之公例也。以吾医家而论，不问病灶，不究病源，纯凭辨证用药，仲景天士俱有得失。陆九芝生当清季，徒以奉仲景为名高，作辟叶之论，以惊流俗，其失与诟责王清任 《医林改错》为屠夫之业者无异，其智盖师昌黎辟佛，出于卫道之一念耳！其所持论，龂龂于文字之得失，有如乡塾究评文，其空言无实，盖犹叶氏之失也！即如席姓七案，其病盖伤寒之属：初诊案语即有 “阳根未固，阴液渐涸”之说，知证已濒危，虽司命者，亦无可如何，盖伤寒在未有特效药之前，死亡率本高，治之无功，亦非尽叶氏之过，况垂殆之证乎？乃陆氏坐论叶氏之失，而自夸其术，有曰：“余为治三十年，凡遇温热病，无人不如此，无时不如此，无地不如此，无不于十日内贻之以安。”吁，何其言之夸诞无实乎？信如陆氏之言，自陆氏而后，伤寒已无死法矣。约其诞言，其失有四，今试论之：

一、以犀角、菖蒲送邪入心，此漫空鬼话，为市医习见之言，不图陆氏亦深信之；又牛黄清心丸是解毒药、强心药、镇静药，用治时病，此正叶氏之创获，陆氏攻之，适彰其浅妄矣。

二、滋水制热之法，用于热病，意与现代所谓营养法同。其义发于王冰，其风起于明季，至叶氏而益臻完备。故温热学说，体用兼赅，叶氏实其大师也。

三、陆氏谓：“以温热病治之得当，无不于旬日内贻之以安。”以予观之，实不尽然，肺炎及流行性感冒，旬日内有恢复者，斑疹伤寒恢复必须二周后，肠热病动辄一月以上，旬日以内而能贻之以安，非经验少即大言欺人。往侍曹师，习闻师说，与陆氏相同，以为温热旬日以外，皆缘他医治之不当，予既列门墙，初亦深信不疑，故于叶派医家多有非难。嗣后亲友中有寒热甫起者，即延予诊治，随投以桂枝、麻黄、小柴胡、栀子、白虎、葛根芩连汤等，无不备尝，譬之逆水上行舟，竭尽心力，而效果殊微，更事既多，始恍然徒奉经方以为名高者之失，转而推用叶氏所创平淡轻灵、滋阴存津之方，以其与西医之待期疗法，不谋而合。自近年科学界发明氯霉素以来，效用大著，确能于旬日内贻之以安，肠热症因之死亡率大减，此则大可发人深省者也。

四、陆氏以下利证，是热结旁流，一服仲景之大小承气，便能起死回生，此亦近世经方家之僻见，其所持之理由，是为神昏谵语及阳明府证，下之即愈。予以为下法用于饮食自家中毒，实有必要，用于斑疹伤寒或流行性感冒，及原因不明之发热证，其人大便秘结，或不致偾事，然独不能用于肠热病之有神经症状者。若不明此理，误用硝黄，且重其量，可以促成肠出血之危险。古代诊断肠热病之方法，不能如现代之精确，故有此等臆说；叶氏议用桃花汤，实有见地，陆氏攻之，反足误人。

论曰：仲景学说，自宋后始显，金元而后，始定一尊。凡著书立说者，莫不引仲景之说以为墙宇。金元而后，仲景始成为中医传统上之至尊偶像。吾人生当科学昌明之世，但问其学说之是非，不问其人在历史上之地位如何。苟仲景学说有背科学，则其罪当与庸医同科，若铃医有一方之效足录，则位亦与仲景同等。所以读古人书，当先打破传统偶像之成见，而当以科学之尺度衡量之，然后始有持平之论。叶天士生当清初之世，海内又安，家给人足，父祖二世，以颅囟医闻声江左，叶氏既承家学，又见吴人柔孱，于猛悍药石，尤有习惯上之顾忌，其于温病疗法，乃不得不兼采张景岳之遗意，创为轻淡存津之剂，于人情病情实两得之。盖以待期疗法处理伤寒，徐待机转，于病家危疑震骇之情，未尝无补，且伤寒未有特效疗法之前，进服叶氏之方，视彼经方家误用汗下令人强死者，其外失于人情，内违于病情，不能不谓此善于彼矣。（不失人情，亦 《素问》所重，明李中梓更有专文论之）

盖待期疗法，其效在利尿解毒，补充营养。其生前得享大名，良非幸致，殁后成为宗派，流风迄今未沫，尤非金元诸家所能及。吾人生今之世，必当深思其故矣。若必以仲景为千古不易之圣哲，则吾国治伤寒之法，必自划于二千年之前，而凌蔑此后之师法，更无视于今日之科学原理，是知古而不知今，王充所以有陆沈之叹也。即退一步言，叶方所不愈之伤寒，经方家能必愈之欤？盖同一不知伤寒病原菌，所处之方同难 “原因治疗”，是楚虽失矣，齐亦未为得也。虽然，守一先生者言，徒取于叶天士轻描淡写之剂，敷衍伤寒之笃病，以防变为卸责地，是又庸医之素行，与经方家始终执汗下之剂以应病者，厥失惟钧。故于二家之法，当节取其所长可矣。

至陆氏以 “今之抱一册为市医捷径者，名曰叶派”，诚为伧医之顶门针。然大道以多歧亡羊，苟能博观约取，抱此一册而确能治此一病者，庸何伤？陆氏书持论虽能上下千古，持校叶氏一册，其价值孰重？又持校王清任 《医林改错》一册，其价值又孰重？识者当有定评矣！

且叶氏之代表著作 《温热论》，推断病情之演变，把握体质之强弱，举营、卫、气、血四字为纲领，其归纳证候之方法，凭借客观的事实，固与仲景之划分六经，异曲同工者也。以视陆氏 《世补斋医书》中 《六气大司天》上下篇，提倡所谓司天在泉之说，空洞玄妙，荒乱纰缪者，奚啻天壤云泥之判。徒振词采，不足道也。

夫治伤寒者，固不能舍仲景书，然徒守仲景一家之言而无视他人，则治伤寒者，岂南阳一帙外，晋唐以后之方书，并可付之秦火矣！故吾尝谓陆氏医论，始终不出学究评文之气息，虽欲轩之，亦仅守一先生言之经生僻见而已。际此科学昌明，时代日新，辩证唯物深入人心，我人欲改进中医，当注重客观的分析与探讨，学习科学的诊断及治疗，与一切主观传统上之偶像观念，廓而清之，谁曰不宜？仲景为中医最高之偶像者，而天士次之，故请先推倒仲景之偶像观念而次及天士（即二家之错误与不足者不曲为回护之谓）。盖二家学说之不明，正坐此偶像观念为之障蔽也。

（原载于 《新中医药》1952年第3卷1期）