第二节　继发性高血压

一、疾病概述

源于特定疾病或明确病因的高血压称为继发性高血压，占所有高血压的5%～10%。许多继发性高血压可以通过手术或介入的方法得到根治或明显改善，因此及时明确诊断对其预后有着重要的临床意义。

肾实质性高血压是最常见的继发性高血压，各种肾实质疾病和肾功能下降都可引起高血压，包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失，导致容量负荷增加，肾RAAS活化与排钠激素减少，以及交感神经系统活化和NO生成减少引起血管阻力增加。

与同等水平的原发性高血压比较，肾实质性高血压的眼底病变更严重，心血管并发症更容易发生，而且肾实质性高血压比原发性高血压更多进展成急进性和恶性高血压，发生率约为后者的2倍，所以肾实质性高血压的预后比原发性高血压差。临床上有时难以将肾实质性高血压与原发性高血压伴肾损害区别开来，需要详细的实验室检查进行鉴别。

肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年（女性多见），后者见于老年人（男性多见）。肾血管性高血压的发生是由于肾血管狭窄，导致肾缺血，激活RAAS。

肾血管性高血压是不易被识别的继发性高血压。需要进行肾血管性高血压筛选的临床情况有：重度高血压（舒张压＞120mmHg）或难治性高血压（足量而适宜且包括利尿药在内的三种降压药仍未能控制满意者），尤其伴有不能解释的血清肌酐升高；应用ACEI后可逆性地诱发血清肌酐升高；偶然发现两侧肾脏大小不对称的中、重度高血压；在20岁以前或50岁以后第一次发生舒张期高血压或原先稳定的高血压突发加速；急进性和恶性高血压；高血压伴腹部血管杂音。

口服卡托普利激发后做放射性核素肾图是近年来最佳的初始试验方法，多普勒超声、磁共振动脉造影、快速螺旋CT扫描肾动脉三维重建均是较可信的检查手段，有助于诊断。但选择性的肾动脉造影仍是最佳的明确诊断的方法，并提供具体狭窄部位等信息。分侧肾静脉肾素活性测定可预测手术治疗效果。

本症以长期高血压伴低血钾为特征，少数患者血钾正常。本症的临床表现均由肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。醛固酮有潴钠排钾作用，钠潴留导致血容量增多。血管平滑肌内钠增加，引起血管收缩，外周血管阻力增加。另外，醛固酮可加强血管对去甲肾上腺素的反应。这些均可引起高血压。醛固酮的排钾作用可引起低钾血症并出现相应的临床症状。

临床上怀疑本症时可首先检测血浆醛固酮/肾素活性比值（筛查试验），若比值增大则提示本症可能，需进一步诊断试验以确诊。诊断试验的目的是证实醛固酮分泌增多且不受抑制。最敏感的试验是地塞米松抑制试验。对血浆醛固酮/肾素活性比值增大和确诊试验阳性患者应寻找原发性醛固酮增多症的原发病因。原发性醛固酮增多症多由单侧肾上腺皮质腺瘤（醛固酮瘤）引起，另外有近1/3患者为双侧肾上腺皮质增生所致，源于肾上腺皮质癌者罕见。鉴别肾上腺皮质腺瘤（或癌）和肾上腺增生对于治疗具有重要意义。如果本症是肾上腺腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。如果是肾上腺皮质增生，也可做肾上腺大部切除术，但效果相对较差，一般仍需应用降压药物治疗，选择醛固酮拮抗药螺内酯和长效钙拮抗药。影像学检查包括高分辨率CT扫描和MRI是重要的鉴别诊断手段。

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节和体内其他部位嗜铬组织。由于肿瘤阵发性或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺，其临床表现变化多端，主要为高血压综合征和高代谢状态。高血压是本症最常见的表现，分为阵发性和持续性两种类型，前者约占1/3，后者约占2/3。两型间可转换，可能与肿瘤释放儿茶酚胺的形式和物质成分不同有关。如以肾上腺素为主，则高血压呈阵发性，而以去甲肾上腺素为主，则高血压呈持续性。阵发性高血压多见于女性患者，发作时血压突然升高，收缩压可高达200～300mmHg，舒张压也相应升高，常伴有心悸、头痛、出汗、面色苍白、恐惧等表现，严重者可并发心律失常、心肌梗死、心力衰竭、脑卒中，甚至猝死。发作一般持续15分钟，也有长达数小时者。持续性高血压者，症状较轻，与原发性高血压表现相似而易漏诊。如血压波动大或阵发加剧应考虑本症可能。尽管甲状腺激素水平正常，但患者常有体温升高、消瘦等类似甲状腺功能亢进的高代谢表现。

嗜铬细胞瘤的诊断有赖于实验室检查、药理试验和影像学检查。实验室检查主要是测定血液中或24小时尿液中的儿茶酚胺及其代谢产物。代谢产物包括3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸（VMA）、甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）。发作或激发试验时测定瞬间的血浆儿茶酚胺浓度有很高的诊断价值。药理学试验包括激发试验和抑制试验，前者是在血压正常或较低的发作间歇期进行，通过静脉注射胰高血糖素或组织胺或酪胺刺激瘤体分泌儿茶酚胺同时进行血浆浓度测定，有一定的危险性，需慎重。后者是指在持续性高血压或阵发性高血压发作时进行，有可乐定试验和苄胺唑啉（酚妥拉明）抑制试验。影像学检查用于定位诊断，包括超声波、CT扫描和MRI。能被嗜铬组织摄取的放射性物质¹³¹I-MIBG的全身闪烁扫描有助于少数CT或MRI不能显示的肿瘤的定位。

皮质醇增多症又称库欣综合征，是由于各种原因引起肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致。本症80%患者有高血压表现，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现。

常见病因有垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱所致促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多，使双侧肾上腺皮质增生，又称库欣综合征；肾上腺皮质腺瘤和癌，腺癌呈自主分泌皮质醇，不受垂体ACTH控制，由于大量皮质醇反馈抑制垂体ACTH释放，患者血中检测不到ACTH，使瘤外的肾上腺皮质（包括同侧和对侧）萎缩；异源性ACTH综合征，这是由于垂体-肾上腺外的癌肿产生类ACTH活性物质（或类CRH活性物质），刺激肾上腺皮质增生分泌过量的皮质醇而发病，最多见的是肺癌（燕麦细胞癌或小细胞癌）；医源性皮质醇增多症为长期应用类固醇药物所致。

本症的诊断分两步进行，首先应肯定是否有皮质醇分泌过多的证据，即功能诊断，然后确定病因和肾上腺皮质病理性质与部位，即病因病理诊断。明确诊断有赖于实验室检查、药理试验和影像学检查。实验室检查主要包括血浆皮质醇测定，24小时尿游离皮质醇、17-羟皮质类固醇（17-OHCS）、17-酮皮质类固醇（17-KS）、17-生酮类固醇，血清ACTH测定等。药理试验有小剂量和大剂量地塞米松抑制试验、ACTH试验、甲吡酮试验、CRH兴奋试验。影像学检查包括对肾上腺和垂体部位进行CT扫描或MRI检查，放射性碘化胆固醇扫描也有一定的诊断价值。另外，由于大部分异位ACTH分泌的肿瘤位于胸腔，故应常规胸部X线检查，必要时行胸部CT扫描。

主动脉狭窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致。可发生在主动脉任一部位，但最多见于左锁骨下动脉开口远端。常表现为上肢血压增高，同时伴股动脉搏动减弱或消失。在肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音。胸部X线检查可见狭窄上下的主动脉扩张形成的“3”形影像，侧支动脉侵蚀出现的肋骨切迹。目前常用超声心动图和彩色多普勒血流显像来明确诊断。治疗主要采用介入扩张支架置入或血管手术方法。

二、检验诊断

继发性高血压是继发于某些疾病，如肾上腺疾病、肾疾病和甲状腺功能亢进等引起的血压升高，机体往往会出现生物化学代谢紊乱，实验室检查在高血压的机制研究、分类、指导治疗方面都有较大价值。

肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。因有些肾实质病变的患者初诊临床表现为高血压，故检测血液中尿素浓度有助于肾实质性高血压与原发性高血压的鉴别诊断。血液肌酐经肾小球过滤，肾小管既不重吸收，也不分泌，即肾对肌酐的排泄能力强，因而在肾疾病早期血浆肌酐通常不高。在反映肾小球滤过率下降方面，血肌酐比血尿素的灵敏度低，但血肌酐受饮食、运动、激素、蛋白质代谢等因素的影响较少，所以诊断特异性比血尿素好。有些肾实质性高血压患者其首发症状表现为高血压，故检测血肌酐浓度有助于肾实质性高血压与原发性高血压的鉴别诊断。

醛固酮有潴钠排钾作用，钠潴留导致血容量增多；血管平滑肌内钠增加，引起血管收缩，外周血管阻力增加。另外，醛固酮可加强血管对去甲肾上腺素的反应。这些均可导致高血压。肾上腺皮质激素分泌亢进或醛固酮增多症可导致低血钾。故对高血压患者进行血清钾的测定，有助于诊断原发性醛固酮增多症引起的高血压。

血钾浓度降低还见于严重腹泻、呕吐、应用利尿药等。各种肾功能严重受损及肾上腺皮质激素分泌减少可引起血钾升高。

参考范围：钾3.5～5.3mmol/L；钠137～147mmol/L。

火焰光度法虽然检测变异系数相对较大，安全性较差，但仍然是钾、钠检测的参考方法。离子选择电极法重复性好、快速、安全，目前在实验室中广泛应用。酶法可以在自动生化分析仪上比色检测，但交叉污染引起的误差值必须重视。

红细胞内的钾浓度大约是血清中20倍，故标本不能溶血，血细胞分离也必须良好，样品应在3小时内分析完成，以防细胞内、外离子交换，对结果造成影响。若溶血严重时，可使血钠检测值下降。

血浆钾比血清钾浓度低0.1～0.2mmol/L，这是因为凝血过程中血小板破裂释放少量钾。检测钾时应避免使用EDTA-K₂作为抗凝剂。检测钠时应避免使用肝素钠作为抗凝剂，而使用离子选择电极或比色检测时不可使用肝素胺，以免造成假性升高。

尿常规、尿微量白蛋白测定、血脂测定参见本章第一节。

化学法、放射免疫分析法、免疫荧光法、高效液相色谱法等。目前临床上常用的测定方法多为化学法。

尿液。采集24小时尿液，采集第一次尿液于集尿容器后，加5～10ml浓盐酸防腐。尿液贮存于2～8℃可稳定5天，冷冻保存可长期稳定。但留取标本时应停止服用中药和饮茶1周以上。

化学法：成年男性28.5～61.8μmol/24h（8.2～17.8mg/24h），成年女性20.8～52.1μmol/24h（6.0～15mg/24h）。

17-酮类固醇（17-ketosteroide，17-KS）指皮质激素及性激素中在17碳位上有酮基者，包括雄酮、表雄酮、去氢异雄酮、11-氧雄酮、11-羟雄酮等，大部分以结合形式存在。17-KS主要是肾上腺及睾丸雄激素的代谢产物，男性2/3来自肾上腺，1/3来自睾丸，女性则主要来自肾上腺。尿17-KS可反应肾上腺皮质激素、糖皮质激素及性腺分泌的总的情况，对于评价肾上腺分泌雄激素的功能具有较大的价值。尿17-KS增高主要见于各种原因引起的肾上腺皮质癌、肾上腺皮质功能亢进症、肢端肥大症、睾丸间质细胞肿瘤等。测定尿液17-KS可作为继发性高血压病因筛选指标之一。但需注意的是在诊断肾上腺皮质功能亢进时，由于受睾丸和卵巢内分泌功能的影响，尿17-KS比17-OHCS特异性低。

尿17-KS降低主要见于各种原因引起的肾上腺皮质功能减退，如肾上腺皮质功能减退症、脑垂体功能减退等。

Zimmermann反应比色法是测定17-KS的经典方法。尿中17-KS在酸性条件下经加热水解，用乙醚提取水解后的类固醇类化合物，通过与碱性间二硝基苯反应生成紫色化合物。该法检测的可报告范围为2.0～20mg/L，批内CV为9.75%，高、低值标本回收率分别为89.2%和87.6%，显色不够稳定，大批标本宜分批显色。

测定前2～3天，患者应停用带色素的药物。此外，头孢霉素、红霉素、地西泮、青霉素、螺内酯、睾酮、安乃近、氯丙嗪及中药均可干扰Zimmerman显色反应，也应予以避免。

化学法、放射免疫分析法、免疫荧光法、高效液相色谱法等。目前临床上常用的测定方法多为化学法。

标本留取参照本节尿17-KS测定的标本留取方法。

化学法：成年男性21.28～34.48μmol/24h（7.7～12.5mg/24h）；成年女性19.27～28.21μmol/24h（6.98～10.22mg/24h）。

尿中17-羟皮质类固醇（17-OHCS）是尿中C-17上有羟基的所有类固醇类物质的总称。为肾上腺皮质所分泌的激素，主要为皮质素及氢皮质素。各种原因所致的肾上腺皮质功能亢进，如库欣综合征、肾上腺皮质瘤及双侧增生、肥胖症、甲状腺功能亢进症等能引起尿中17-OHCS排泄量的增加，尤以肾上腺皮质肿瘤增高最为显著。肾上腺皮质功能亢进可以引起继发性高血压。因此，测定尿液中17-OHCS可作为继发性高血压的病因筛选指标之一。

24小时尿17-OHCS排泄量除受血皮质醇分泌因素的影响外，还受其他多种因素如外源性摄入量、有色药物及饮料、肝肾功能等影响。

Porter-Silber反应是分析17-OHCS的常用方法。用抽提剂提取酸性尿中17-OHCS，在提取相中加入盐酸苯肼试剂，在60℃水浴中保温30分钟，生成一种能产生黄色腙的21-醛化合物。该法检测的线性范围为2.5～30mg/L，批内CV为8.9%；高、低值标本回收率分别为87%和86.2%，显色后40分钟内吸光度比较稳定。

本试验对试剂纯度要求较高，许多试剂都要求精制，每次测定时要注意试剂空白管吸光度的变化，如波动较大，应从试剂的纯度及器皿的清洁度方面追查原因。

Porter-Silber反应是非特异性的，葡萄糖、果糖、维生素C、尿酸、胆红素、丙酮，以及某些药物如磺胺嘧啶、奎宁、肼苯达嗪、司可巴比妥等均可干扰该反应。经氯仿-正丁醇抽提后能有效地消除干扰。

通过测定尿中经还原再氧化后的17-KS来计算17-OHCS，称17-生酮皮质类固醇。尿中原有的17-KS已转变为非17-KS，不参与显色反应。由于用盐酸苯肼反应测定尿中17-OHCS并不包括所有尿中含17-羟基的类固醇，所以尿17-生酮皮质类固醇比17-OHCS高40%。

免疫荧光法、毛细管电泳法、高效液相色谱法、气相色谱法、液（气）相色谱-质谱联用法及免疫法测定。

①血清，肝素或EDTA-Na₂抗凝血浆。清晨起床前插入留置取血导管至少0.5小时后，上午8时左右采血，检测其峰值。如需观察昼夜节律，可保留取血导管，在夜间23时左右再次采血检测其谷值。2～8℃可保存2天，-20℃保存时间不超过1个月。②尿液：采集第一次尿液于入集尿容器后，加入硼酸10g/L或冰醋酸7ml/L防腐，共采集24小时尿液混匀。如1天内不能完成分析，应置-20℃保存。

①血清或血浆：CLIA法上午8时：170～440nmol/L，下午16时：60～250nmol/L；ECLIA法上午7～10时：71～536nmol/L，下午16～20时：64～340nmol/L。由于各厂商的产品不同以及各地区实验室差异，各实验室应建立自己的参考值。②尿液：55～248nmol/24h（20～90μg/24h）或33～99μg/g肌酐，儿童年龄越小，其值越低；③唾液：上午8时为4～28nmol/L（1.4～10.1μg/L），夜间12时为2～6nmol/L（0.7～2.2μg/L）。

皮质醇（cortisol）是肾上腺皮质束状带分泌的糖皮质激素（GC），约占GC的90%。因此，其血液浓度直接代表肾上腺皮质GC分泌功能，也是肾上腺皮质功能有无及何种紊乱的可靠标志物。现主张以血清（浆）皮质醇水平及昼夜节律作为肾上腺皮质功能紊乱筛查的首选项目。肾上腺皮质功能亢进者，因GC病理性持续高水平，导致生理作用异常增强，产生一些共同的临床表现：向心性肥胖、高血压、骨质疏松，皮肤及肌肉因蛋白质大量分解而萎缩，致皮下微血管显露呈对称性紫纹等。因此测定血液或尿液中的皮质醇浓度，有助于高血压的病因诊断。

对肾上腺皮质功能亢进的诊断，夜间血、唾液皮质醇（saliva free cortisol，SFC）水平及24小时尿液皮质醇（urine free cortisol，UFC）更有意义；而对肾上腺皮质功能减退的诊断，清晨血液及唾液皮质醇水平较可靠。单次24小时UFC测定异常结果价值有限。肾上腺皮质功能亢进者，血液皮质醇、SFC水平，尤其是夜间其水平异常升高，昼夜节律消失（峰、谷值之比＜2），24小时UFC＞550nmol。肾上腺皮质功能减退者，血液皮质醇、SFC水平，尤其是清晨水平显著降低，并常伴有24小时UFC低下及昼夜节律消失。24小时UFC因GC分泌存在较大的日间变异，最好分别测定3天，综合考虑。

必须注意，一些非肾上腺皮质功能紊乱的情况，亦可出现上述检测异常。妊娠、肥胖、酗酒、焦虑症及各种原因所致的应激状态，可出现血液、唾液及尿液皮质醇水平升高。而抑郁症、原发性甲状腺功能减退症、应用可抑制CRH释放的多巴胺受体阻断药如吩噻嗪类抗精神失常药、可诱导微粒体单加氧酶系的苯妥英钠、利福平等药物，均可使皮质醇水平降低。雌激素及含雌激素的避孕药可促进皮质醇结合球蛋白（cortisol binding globulin，CBG）合成释放，导致血液总皮质醇水平升高，但SFC及24小时UFC多正常。其他影响CBG浓度的因素如严重肝功能损害、营养不良、肾病综合征等，亦可出现血液总皮质醇浓度改变而SFC及24小时UFC正常的情况。长期夜间工作者，昼夜节律可消失，甚至倒置。

免疫荧光法灵敏度低，并且易受其他类固醇激素及其代谢物干扰，现已淘汰。而毛细管电泳法、高效液相色谱法、气相色谱法、液（气）相色谱-质谱联用法等需对样品进行复杂的预处理，还需特殊仪器，难以推广。现在临床实验室几乎均用免疫法检测皮质醇。虽有多种标记物不同的试剂盒供选择，但都使用以保留其抗原性的皮质醇衍生物-蛋白复合物免疫动物制备的抗体，故检测的是血清（浆）中包括与蛋白结合和游离两部分的总皮质醇浓度。从理论上讲，直接测定血液中能发挥作用的游离皮质醇浓度更有价值。但由于皮质醇血浆蛋白结合率没有甲状腺激素那样高，再加之目前除繁杂的平衡透析-免疫法外，尚无适合临床应用的血清（浆）游离皮质醇测定方法，故以SFC或UFC来间接反映其水平。若同时测定尿肌酐排泄量，以24小时UFC或24小时尿肌酐表示，可在一定程度上排除肾功能对24小时UFC测定的影响。

荧光分光光度法、高效液相色谱法（HPLC）等。

①血浆：推荐在清晨空腹未起床前，插入留置式取血导管或针头并接上肝素接头后，至少让患者保持安静平卧0.5小时以上，采集血液于肝素化的真空试管内，置冰浴中转送，尽快低温离心分离血浆进行测定，或将血浆置-20℃以下保存。②尿液：采集第一次尿液于集尿容器后，加入10mol/L盐酸10ml防腐，共采集24小时尿液混匀。以2000r/min离心10分钟，取上清液10ml，立即测定或置-20℃保存。

①成人卧位血浆肾上腺素为109～437pmol/L（20～80ng/L），去甲肾上腺素为0.616～3.240nmol/L（104～548ng/L）；②尿液：肾上腺素为0～20μg/24h，去甲肾上腺素为15～80μg/24h（HPLC法）。

肾上腺素（epinephrine，E）和去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）均是儿茶酚胺类激素。在静息状态下，血液中的NE主要来自血管、心脏及内脏等处的交感神经末梢的递质释放，只有很少一部分来自肾上腺髓质。E主要产生于肾上腺髓质，是肾上腺髓质功能的标志物。血浆和尿液中儿茶酚胺类显著升高，对原发性高血压和嗜铬细胞瘤的鉴别诊断有重要的价值。原发性高血压患者血浆NE水平常升高，如给予可乐定后复查血浆NE水平，原发性高血压患者血浆NE水平会下降，而嗜铬细胞瘤患者则不受影响。

嗜铬细胞瘤是发生于嗜铬细胞组织的肿瘤，绝大多数为良性。肾上腺髓质为最好发部位，约占90%。由于嗜铬细胞瘤中富含E和NE，过量的E及NE释放入血，产生持续或阵发性高血压。Bravo等提出血浆E与NE均大于11.82pmol/ml为嗜铬细胞瘤的诊断标准，如为5.91～11.82pmol/ml，不论患者是否有高血压均应视为可疑。绝大多数嗜铬细胞瘤主要分泌NE，而同时分泌大量E和NE的肿瘤仅占11%左右。因此，测定E与NE诊断嗜铬细胞瘤时，应注意测定值及其比值的变化，其中E＞5.46pmol/ml或NE＞11.82pmol/ml，其诊断准确率为94.6%，若计算比值则可提高诊断准确性。

当尿液中E排泄量超过750μg/d，或NE排泄量超过1000μg/d以上时，则有助于对嗜铬细胞瘤的临床诊断。另外，计算E和NE的排泄比值，对判断嗜铬细胞瘤的部位也有帮助，如E水平正常或升高不明显，而NE水平显著升高时，提示嗜铬细胞瘤肿瘤发生在沿腹主动脉的嗜铬组织；如E和NE水平均升高时，则提示嗜铬细胞瘤肿瘤发生在肾上腺髓质。如果E升高幅度超过NE，则支持肾上腺髓质嗜铬细胞瘤的诊断。

另外，心力衰竭时血中NE可明显升高，且其升高程度与预后明显相关。扩张型心肌病、急性心肌梗死患者血液中NE和E水平也可明显升高。

血浆和尿液儿茶酚胺测定除受所用方法影响外，检测前因素影响更突出。E和NE都是主要的应激激素，任何应激状态包括对穿刺取血的恐惧、体位改变都可导致其大量释放，如由卧位突然变为站位，血中E和NE立即升高2～3倍。多数降压药都可能影响儿茶酚胺释放，故在采血前3～7天应停用降压药。E和NE都极易被氧化破坏，在采血后若不立即分离红细胞，室温下5分钟内，E和NE浓度将迅速下降，故应按标本采集要求进行取样。

荧光分光光度法检测E和NE，需先以离子交换柱提取，然后进行衍生化反应，E灵敏度低，易受多种药物干扰。HPLC法检测血浆E和NE，多采用以氧化铝粗提取，使用阳离子交换柱反相HPLC-电化学检测法测定，精密度和回收率都较高，灵敏度、特异性均优于荧光分光光度法，还可同时检测多巴胺。近年也有以毛细管电泳法检测E和NE，性能与HPLC法相当。

放射免疫分析法、分光光度法、高效液相色谱法等。

尿液。采集24小时尿液并记录总量。采集第一次尿液于集尿容器后，加5ml浓盐酸防腐。尿液贮存于2～8℃或冷冻保存。混浊尿液需离心后取上清液测定。

放射免疫分析法：游离MN为（16.12±17.24）μg/24h，总MN为（202.27±241.66）μg/24h；分光光度法：MN小于1mg/24h。

甲氧基肾上腺素（metanephrine，MN）是肾上腺素代谢的中间产物，嗜铬细胞瘤患者尿液中MN浓度显著增高，升高的程度可达参考值上限的几倍甚至几十倍，是诊断嗜铬细胞瘤敏感而特异的生物化学指标。部分原发性高血压患者尿液中MN浓度也出现升高，但增高的幅度较低。因此，在临床上测定尿液中MN浓度变化，可作为鉴别诊断发作性严重高血压的病因筛选指标之一。

MN在外源性和内源性儿茶酚胺增多时，或在应用单胺氧化酶抑制剂治疗时可明显增高。另外，影响MN排泄量的药物较多，其中心血管病治疗药物普萘洛尔、氨苯蝶啶等影响较大。

放射免疫分析法测定MN灵敏度高，特异性强；分光光度法可用来检测游离MN、结合MN及去甲氧基肾上腺素（normetanephrine，NMN）NMN的总量。

比色法、层析法、高效液相色谱法、竞争性酶免疫分析法等。

采集24小时尿液并记录总量。采集第一次尿液于集尿容器后，加5ml浓盐酸防腐。尿液贮存于2～8℃或冷冻保存。混浊尿液需离心后取上清液测定。

重氮化对硝基苯胺显色法：健康成人17.7～65.6μmol/d（3.5～13.0mg/d）。

香草扁桃酸（vanillyl mandelic acid，VMA）是儿茶酚胺的主要代谢产物，受外源性儿茶酚胺的影响较小。由于嗜铬细胞瘤中富含儿茶酚胺，若连续或间断的释放入血时，可引起血压呈波动性升高，约有98%患者有持续性或发作性高血压的表现。

临床上遇血压波动较大的高血压患者，疑似嗜铬细胞瘤者，除可测血液、尿液中的儿茶酚胺外，还可检测24小时尿液VMA含量，当尿液中VMA水平增高3～5倍时，有助于对本病的诊断。嗜铬细胞瘤患者尿液VMA阳性检出率约为70%，VMA阳性嗜铬细胞瘤的诊断准确性高，但阴性不能排除本病，因为在非发作期，尿液VMA排泄量可正常，最好连续测定3天。

由于尿液中存在众多的代谢产物，其中的酚类和芳香环化合物，均可干扰分光光度比色法和层析法。从分析的灵敏度和特异性来看，HPLC和竞争性酶免疫分析法应是首选方法，其中HPLC法的结果不受干扰，且可同时测定5-羟吲哚乙酸和高香草酸。竞争性酶免疫分析法使用多抗血清和VMA-乙酰胆碱酯酶结合物，操作简单，与HPLC法呈良好相关。但由于这两种方法受仪器和试剂价格条件制约，目前使用较多的仍是直接香草酸比色法和重氮化对硝基苯胺显色法。

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）为继发性高血压的常见病因之一，以血压升高、低血钾、高血浆醛固酮、低血浆肾素活性为特征。然而，在疾病的早期，低血钾常为间歇性，患者往往以高血压为主而就诊。近年来许多学者运用醛固酮/肾素活性（SAC/PRA）比值（ng/dl）/（ng·ml^-1·h^-1）来诊断原发性醛固酮增多症。并提出SAC/PRA＞400是本病患者可靠的筛选指标。使相当一部分血钾正常的高血压患者得到确诊，从而发现更多的PA患者。需要指出的是，SAC/PRA比值可以提高本病的诊断率，但是由于只有在醛固酮浓度明显升高而肾素活性受抑制时才能使此比值增高，因而，SAC/PRA比值只能作为本病患者的筛选试验。此外，大多数高血压患者在检查PRA及ALD之前就已服用了不同的降压药物而使测定受到药物的干扰，还有患者的体位、不同的抽血时间、食盐的摄入量等也对RA、AT-Ⅱ、ALD测定结果有一定的影响。因此，为保证实验室测定结果的可靠性，应在患者血压允许的情况下，停用螺内酯至少6周，停用其他降压药物1～2周。如果患者实在不能停用降压药物，也应选择对肾素无影响或影响少的降压药物。总之，合理使用SAC/PRA比值将有助于原发性醛固酮增多症的诊断。

醛固酮和肾素测定的方法及其评价详见本章第一节。

肾实质性高血压由于肾单位大量丢失，导致容量负荷增加，以及RAAS活化、交感神经系统活化和NO生成减少引起血管阻力增加。肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。两者的常规检验项目可选择尿常规、血常规、血肌酐及尿素测定、电解质分析、内生肌酐清除率测定、24小时尿蛋白定量、尿微量蛋白分析、尿蛋白电泳等。进一步检验需检测血液肾素活性、AngⅠ、AngⅡ、ACE等。分侧肾静脉肾素活性测定可预测肾血管性高血压手术治疗效果。

原发性醛固酮增多症以长期高血压伴低血钾为特征，少数患者血钾正常。常规检验项目包括血清钾、钠水平检测、随机尿及24小时尿钾、钠分析。临床上怀疑原发性醛固酮增多症时可选择血浆醛固酮/肾素活性比值作为筛查试验，如比值增大则提示本症可能，需进一步诊断试验以确诊，确诊试验可选择地塞米松抑制试验等。对血浆醛固酮/肾素活性比值增大和确诊试验阳性患者应寻找原发性醛固酮增多症的原发病因。

肾上腺皮质功能紊乱监测的生物化学指标主要有17-OHCS、17-KS和皮质醇，由于17-OHCS和17-KS测定方法操作繁琐、影响因素多，在肾上腺皮质功能紊乱诊断上，其灵敏度、特异性均不如直接检测皮质醇，假阳性率和假阴性率均可达15%。因此，现已不主张使用尿17-OHCS和17-KS尤其是后者来诊断肾上腺皮质功能紊乱，而应选择直接检测皮质醇浓度。

E、NE、甲氧基肾上腺素和VMA均有助于嗜铬细胞瘤的诊断，其中E和NE采血后极不稳定，若不立即分离红细胞，在室温下5分钟内其浓度将迅速下降，但测定E和NE及其排泄比值，对判断嗜铬细胞瘤的部位有帮助。另外，E、NE和MN测定除受内源性儿茶酚胺影响外，还受外源性儿茶酚胺的影响，而VMA测定受外源性儿茶酚胺影响较小，是诊断嗜铬细胞瘤的首选方法。但尿中儿茶酚胺水平正常，而VMA可显著升高。因此，对疑似嗜铬细胞瘤患者应同时检测儿茶酚胺及其代谢产物。

（丁红香　官学强）