第一节　梅　　毒

梅毒(syphilis)是由苍白密螺旋体引起的慢性系统性的性传播疾病。 老年梅毒以男性为主,发病隐匿,常常无临床症状,自我意识不足,常常延误诊治。

一、分期

梅毒可分为先天性梅毒(胎传梅毒)和后天获得性梅毒。 获得性梅毒可分为早期梅毒和晚期梅毒。 老年性梅毒一般为获得性梅毒。 早期梅毒包括一期梅毒、二期梅毒和早期潜伏性梅毒。 欧洲疾病预防和控制中心(European Center for Disease Prevention and Control,ECDC)定义早期梅毒为病期≤1年,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)定义为≤2 年。 晚期梅毒包括晚期潜伏性梅毒和三期梅毒,欧洲疾病预防和控制中心定义晚期梅毒为病期>1 年,世界卫生组织定义为>2 年。 老年性梅毒一般为获得性梅毒。

二、传播途径

性接触是老年性梅毒最主要的传播途径。 未经治疗的患者在感染1 年内最具有传染性,病期延长,传染性降低。 个别患者可通过输血传播。

三、临床表现

潜伏期:梅毒潜伏期约为10～90 天。

标志性临床表现为硬下疳。 开始为粟粒状大小丘疹或结节,后发展成直径1～2cm 的圆形或椭圆形浅在性溃疡,典型的硬下疳边界清晰、边缘略隆起,表面平坦清洁,触诊浸润明显,呈软骨样硬度,无明显疼痛或轻度触痛。 硬下疳出现1～2 周后局部淋巴结肿大,多为单侧,肿大的淋巴结大小不等、质硬、不粘连、不破溃、无痛,2～8 周后自然消失,不留痕迹。 但由于密螺旋体未全部杀死,进入无症状的潜伏期。 初期梅毒血清反应大多呈阴性,硬下疳出现6～8 周后,血清反应全部为阳性。

可有一期梅毒史,常在硬下疳发生4～6 周后出现,病期在2 年以内,主要表现为皮肤梅毒疹。

1.各种皮疹皮损呈多形性,包块斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等,分布于躯体和四肢部位,皮疹特点为多形性、对称、泛发,持续2～3 周自然消退。

2.扁平湿疣多见于皮肤相互摩擦和潮湿的外阴及肛周。

3.梅毒性白斑多见于颈部。

4.此外,可出现骨关节损害、眼梅毒、神经梅毒等。 此期血清学试验几乎100%阳性。

可有一期或2 期梅毒病史,主要表现为永久性皮肤黏膜损害,并可侵犯多种组织器官危及生命。基本损害为慢性肉芽肿。

1.皮肤黏膜损害头面部及四肢伸侧的结节性梅毒,大关节附近的近关节结节,皮肤、口腔、舌咽的树胶肿。

2.骨梅毒主要表现为骨膜炎、骨髓炎、关节炎、腱鞘炎等。

3.眼梅毒表现为虹膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎、角膜炎。

4.晚期心血管梅毒表现为主动脉炎等。

5.晚期神经梅毒表现为梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、麻痹性痴呆、视神经萎缩。

6.梅毒性秃头症2.9%～7%的患者可表现为秃头症,主要为头顶部,也可表现为眼睫毛、胡须、腋毛等。

无临床症状,梅毒血清反应阳性,没有其他可以引起梅毒血清反应阳性的疾病,脑脊液正常者。 分为早期隐性梅毒和晚期隐性梅毒。 符合以下之一的为早期隐性梅毒,病期在2 年以内:

1.过去2 年内有明确的高危性行为史,而2 年前无高危性行为史。

2.在过去2 年内,有符合一期或二期梅毒的临床表现,但当时未得到诊断和治疗。

3.在过去2 年内,性伴侣有明确的梅毒感染史。 病期在2 年以上的为晚期隐性梅毒,无法判断病期的亦视为晚期隐性梅毒。

四、实验室检查

先用生理盐水棉球清洁皮肤,然后挤压出血清渗出物,玻片接触渗出物后,加一滴生理盐水于标本上立即镜检。 检测早期梅毒皮肤黏膜病损处有无密螺旋体。

性病研究实验室试验(venereal diseases research laboratory test,VDRL);快速血浆反应素(rapid plasma reagin test,RPR);甲苯胺红血清不加热试验(toluidine red unheated serum test,TRUST)。 原理是采用心磷脂、卵磷脂、胆固醇等复合抗原,检测受检者有无抗心磷脂抗体,同时检测IgG 和IgM,需人工操作,但试验操作简单,成本低,敏感度高,特异性低。 硬下疳后10～15 天(约感染梅毒6 周)后血清学即可出现阳性,若无正规治疗,感染1～2 年低度水平达高峰,在晚期患者中滴度呈低滴度水平。 滴度水平与疾病活动度相关,可用于监测疾病的活动性,评估疗效。

密螺旋体血凝试验(T.pallidum haemagglutination test,TPHA);梅毒螺旋体抗原微量血凝反应测定(micro-haemagglutination assay for T.pallidum,MHATP);梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验(T.pallidum passive particle agglutination test,TPPA);荧光密螺旋体抗体吸收试验(fluorescent treponemal antibody absorption test,FTA-abs test);梅毒螺旋体酶免疫分析法(treponemal enzyme immunoassay,EIA);化学发光免疫分析(chemiluminescence immunoassay,CIA);梅毒螺旋体IgG 免疫印迹试验(IgG immunoblot test for T.pallidum)。 直接用经过处理的密螺旋体作为抗原检测受检者是否存在特异性抗体,该方法特异性强,快速敏感。 硬下疳后1～2 周即可呈阳性,但是滴度水平与疾病活动度无关,密螺旋体抗原试验不能作为监测疾病活动度或评估疗效手段,部分患者治疗后终生呈阳性。

该方法在梅毒活动期敏感性相对降低,IgM 不能用于评估病期。

怀疑神经梅毒者应行脑脊液检查,以下情况也应考虑脑脊液检查:晚期梅毒患者合并HIV 感染,CD4⁺≤350/mm³ 和(或)血清VDRL/RPR 滴度>1 ∶32;晚期梅毒使用替代方案治疗(如四环素);治疗后血清学结果失败。 脑脊液检查应包括蛋白量、单核细胞数、非密螺旋体抗原试验,密螺旋体抗原试验。 若脑脊液异常,治疗后需复查。

五、治疗

青霉素是所有类型梅毒的首选和最有效治疗药物,梅毒螺旋体极少对青霉素耐药,只有在青霉素过敏的情况下,才考虑使用其他抗生素。 在首剂治疗过程中,由于大量密螺旋体被杀灭,释放异体蛋白质,可能导致头痛、发热、肌肉痛等称吉海反应(Jsrisch-Herxheimer reaction)

每天80 万U,肌内注射,连续15 天;或苄星青霉素240 万U,分为两侧臀部肌内注射,每周1 次,共2 次。

头孢曲松0.5～1g,每天1 次,肌内注射,连续10 天。

多西环素100mg,每天2 次,连服15 天,或盐酸四环素500mg,每天4 次,连服15 天(肝肾功能不全者禁用)。

每天80 万U,肌内注射,连续20 天为1 个疗程,也可考虑第二个疗程,疗程间隙停药2 周;或苄星青霉素240 万U,分为两侧臀部肌内注射,每周1 次,共3 次。

使用以下方案:多西环素100mg,每天2 次,连服30 天,或盐酸四环素500mg,每天4 次,连服30 天(肝肾功能不全者禁用)。

首先治疗心力衰竭,待心功能可代偿时,可注射青霉素,但从小剂量开始,避免发生吉海反应。 水剂青霉素,第1 天10 万U,1 次肌内注射;第2 天10 万单位,分2 次肌内注射;第3 天20 万U,共2 次肌内注射;自第4 天起按下述方案治疗:普鲁卡因青霉素,每天80 万U,肌内注射,连续20 天为1 个疗程,共2 个疗程或更多,疗程间停药2周;或苄星青霉素240 万U,分为两侧臀部肌内注射,每周1 次,共3 次。

多西环素100mg,每天2 次,连服30 天;或盐酸四环素500mg,每天4 次,连服30天(肝肾功能不全者禁用)。

每天240 万U,1 次肌内注射,同时口服丙磺舒,每天0.5g,每天4 次,共10～14 天,必要时,继续苄星青霉素,每周240 万U,肌内注射,共3 次。

头孢曲松2g,每天1 次,静脉给药,连续10～14 天。

同心血管梅毒治疗。

六、性伴侣处理

对于一期梅毒患者,应通知其近3 个月的性伴侣;二期梅毒需通知其近6 个月的性伴侣;早期潜伏梅毒,通知其近2 年内的性伴侣;晚期潜伏梅毒,通知其配偶或过去数年的所用性伴侣。 如果性伴侣血清学为阴性,在6 周后和3 个月内再次复查;若血清学为阳性,应该立即开始治疗。