第四节　显微骨科术后监测和护理

一、总　原　则

完成显微外科修复手术仅是给修复肢体功能创造了一个成功的开端，术后尚有大量的工作要做，而这些工作与手术同样重要，稍有不慎同样可以造成手术的失败，因此，术后的观察、治疗和护理亦需引起高度重视。接受显微外科手术治疗的伤员，其住院治疗的环境应该具备一定的要求，病房应该保持安静、整洁、恒温，空气新鲜流通，为预防术后发生血管危象，病区内禁止吸烟，病房内绝对禁烟，凡伤员有吸烟嗜好者，应劝其戒烟。尽量减少探视人员。为方便观察移植组织血液循环，应备有局部照明灯。温度变化对显微吻合的血管影响很大，室温过低或突然下降，会引起血管痉挛，出现血管危象。一般室温要求控制在25～30℃为宜。室内应有暖气或空气调节设备，应经常检查设备是否完好。无空调设备者，可用电烤箱保温。移植组织局部可加用40～60W的白炽灯照射保持恒温，但要注意温度监测，应备皮肤温度计，以及时观察记录组织的血液循环变化，保持灯与移植组织35～45cm的间距，避免热灼伤。为加速局部复温，可准备电毯或热水袋。

由于伤员术后卧床时间较长，要求绝对卧床7天。病床上应准备泡沫海绵垫和软枕，以及适合上、下肢放置的支架设备。术后患肢安放的位置很重要。患肢过度抬高，会影响移植组织的血液供应；患肢放置过低，则影响静脉回流，增加移植组织肿胀。因此，患肢一般应放在略高于心脏的位置。患肢一般维持于功能位，但也可根据手术部位而置于适当位置。位置不当，会使吻合血管扭曲或受压，影响血液循环。

二、观察指标

断指再植术后，应当分指轻度包扎，显露再植指。再植的指根部和缝合口处压力特别注意不要有压力，以免影响动脉灌注和静脉回流（图3-4）。

观测的对象有：

1.移植物皮肤色泽变化

吻合血管游离组织移植术后（断肢、指再植、各种皮瓣、游离皮瓣等），血液循环正常者皮肤色泽红润。若皮色由红润变为苍白，说明动脉供血障碍，若由红润变为暗紫，说明静脉回流障碍。

2.移植物皮温改变

断指再植、足趾移植拇指再造及各种皮瓣移植术后，皮温一般较健侧低1～2℃，如果皮温明显下降，结合皮肤色泽改变有发生动脉及静脉危象之可能。毛细血管充盈试验若毛细血管充盈减慢或消失，说明动脉供血障碍；若毛细血管充盈加快，说明静脉回流障碍。

3.皮肤张力的变化

组织再植、移植术后，动脉血供正常者，皮肤张力应适中，若皮肤张力明显下降，说明动脉供血障碍；若皮肤张力明显升高，说明静脉回流障碍。

4.切开放血试验

凡各种组织供血正常者，组织任何部位用针刺或尖刀做一切口，可见切口内有鲜红血液溢出，且速度较快；若动脉供血障碍，则无血液溢出或仅有少量暗红色血液缓慢溢出，若静脉回流障碍，则切开后迅速流出暗色静脉血，相继又流出鲜红血。

综合上述4项观察指标，可以正确地判断组织移植术后血液循环的变化。再植或移植组织术后血供正常者，皮肤色泽红润、皮温正常或略低1～2℃、毛细血管充盈试验应属正常，组织张力适中，切开放血流出鲜红色血液；动脉供血障碍者，皮肤苍白、皮温下降明显，毛细血管充盈消失，组织张力明显下降，切开放血无血液流出；静脉回流障碍时，则皮肤为暗紫并有水疱出现，皮温下降，毛细血管充盈加快，组织切开先流出暗紫色血液后流出鲜红色血液。术后3天是血管危象高发期，要求每小时观察一次血液循环的变化并及时记录，第4天起改为每2小时1次，第7天起改为每4小时1次。一旦发现异常改变，应及时正确处理。一般应观察10天后循环情况相对稳定。

三、血管危象的处理

（一）分类

1.动脉危象

常因动脉痉挛及动脉栓塞引起。

（1）动脉痉挛：

动脉痉挛常因疼痛、寒冷刺激、患者主动或被动吸烟及患者情绪波动所致。发生动脉危象时首先应考虑为动脉痉挛。首先寻找引起痉挛的原因，若室温较低，应及时使室温达到正常温度；因疼痛致动脉痉挛，应及时注射镇痛药；因情绪变化致动脉痉挛，应使用镇静药，并立即肌注罂粟醎30～60mg。一般经20～30分钟观察，动脉痉挛即可解除，或作交感神经封闭。如果经上述处理，1小时后仍未缓解，应怀疑为动脉栓塞，并应立即手术探查。

（2）动脉栓塞：

动脉栓塞常因血管清创不彻底、吻合质量差、长时间动脉痉挛及局部感染所致。动脉栓塞以术后24小时内为多见。发生动脉危象后经采取积极有效措施观察1小时后仍未缓解，应疑为动脉栓塞，并及时手术探查。临床上有时疑为动脉栓塞，行手术探查施行麻醉后，再植或移植组织即恢复正常血供，说明仍系动脉痉挛所致。

2.静脉危象

静脉危象常因静脉栓塞所致，而静脉栓塞的原因与动脉栓塞原因相同，均系血管清创不彻底及血管质量差引起，临床上除静脉移植术后移植段发生静脉痉挛外，很少发生吻合以近或以远的静脉痉挛。术后凡发生静脉危象，均应及时手术探查。

血管探查术血管探查术应在充分麻醉下进行。方法为沿原切口拆除缝线，探査血管吻合口的情况，动脉栓塞一般发生于吻合口及其以近，而静脉栓塞一般发生于吻合口及其以远。动脉栓塞以白色血栓为主的混合血栓，而静脉栓塞则以红色血栓为主的混合血栓。

（二）处理方法

1.动脉栓塞

在吻合口以远切除2～3mm，经肝素生理盐水冲洗，血管腔内可达光亮、完整。栓子往往向近端延伸，所以于吻合口以近即使切除3～5mm，管腔内仍可见白色血栓相附，此时术者用两把显微镊轻轻向远端牵拉血栓，防止血栓断裂，待血栓完全被拖出，放松血管夹即可见有力的喷血；若近端血栓仍未完全取出，再次用血管夹阻断，管腔经冲洗，仍可见有絮状物存在，则应将该段动脉切断，直达管腔光亮、完整为止，再次开放血管夹，见血管出现有力的喷血即可。经取栓及清创，血管若能在无张力下缝合者应重新缝合，若造成血管缺损者应采用血管移植修复。

2.静脉栓塞

吻合口以近切除2～3mm，经肝素生理盐水冲洗后，管腔内可达光亮完整，栓子往往向远端延伸，所以于吻合口以远切除3～5mm，管腔内仍可见红色血栓相附，此时术者用两把显微镊轻轻向近端牵拉血栓，并防止血栓断裂，待血栓完全被牵拖出，远端可见有静脉血流溢出。有时因探查较晚，静脉栓子向远端延伸较长，难以用镊子牵拖时，术者可由远向近挤压组织的方法使组织内血栓渐渐被挤出，使静脉腔内出现静脉血溢出。静脉经取栓及清创，造成血管缺损时应采用血管移植。

3.动脉顽固性痉挛

动脉顽固性痉挛往往发生于吻合口以远，原因尚不清楚，可能与动脉蒂较长，局部血肿压迫及患者情绪紧张有关。凡发生动脉顽固性痉挛时，应全程切开皮下隧道，在排除吻合口栓塞原因后，可采用逐段液压扩张，外膜外对抗牵拉，局部敷以罂粟碱及持续温热湿敷的方法。术后除按常规治疗外，应采用冬眠合剂使患者充分入睡，可收到一定的治疗效果。如果再次发生顽固性痉挛，一般难以解除，必要时将该段血管切除做血管移植修复之。

四、护　　理

1.全身情况的观察及处理

（1）生命体征的观察：

血压、脉搏、呼吸、神志等的改变是病理状态出现的先兆。术后初期，由于麻醉、手术反应、饥饿、疲劳等因素，上述体征可有一个短暂的波动期，要求15～30分钟监测1次，直到平稳为止。

（2）血容量的观察：

血容量不足可使心搏出量减少，周围血管收缩，影响移植皮瓣的血供，威胁再植组织的存活。所以在术后应密切观察患者的脉搏与血压情况，使收缩压保持在100mmHg以上，如有下降应及时补充血容量，注意切忌使用升压药。同时，注意监测尿量。

（3）末梢循环的观察：

注意观察皮肤、黏膜有无发绀、苍白。如发现贫血或缺氧应及时纠正，如给予氧气吸入和补充新鲜血。

（4）观察液体出入量：

保持电解质平衡，不使机体发生水、电解质代谢及酸碱平衡紊乱，也是保证移植物成活的基本条件。

2.体位护理

不同部位的手术术后体位安置也不同，但总的原則如下。不影响移植皮瓣的血供。不可使移植皮瓣受压。防止移植皮瓣血管吻合处发生扭曲和张力。有利于局部引流。遵守各种麻醉后的体位要求。

游离皮瓣移植术后患者的体位摆放：一般取平卧位，抬高患肢10～20cm，保持患肢高于心脏水平，如手术部位位于头颈面部，给予半卧位。防止皮瓣受到压迫性刺激，避免血管痉挛导致皮瓣缺血坏死。患肢可使用支架保护。如手术部位位于身体容易受压的部位，如上肢的伸侧，下肢的屈侧、背部、臀部、枕部等，可采用侧卧位、供卧位或肢体悬吊体位，如股后皮神经营养血管皮瓣修复腰骶部大面积软组织缺损，术后给予俯卧位与侧卧位交替，皮瓣成活后采取平卧或坐位时在臀部垫气圈，避免压迫血管蒂部造成血管危象。在调节或变化体位时，特别在多方面活动的关节部位，如颈部、前臂、小路、肩、體部，应随时注意移植皮瓣的血供变化，防止因体位变化而使血管吻合处扭曲、受压或出现张力。无论患者取平卧、俯卧位还是侧卧位，对患者来说都是被动或强迫体位，应给予安慰，耐心指导，帮助患者习惯并处于较舒适的体位。

3.疼痛的护理

疼痛可使机体释放5-羟色胺（5-HT），具有强烈收缩血管作用，如不及时处理，可导致血管痉挛，应预防性或治疗性使用镇痛药，可视情况给予臂神经丛阻滞或硬膜外麻醉镇痛，如上肢术后给予留置臂丛管，每6小时注入0.375%丁哌卡因8～10ml，疼痛严重时增给曲马多50～100mg肌内注射。注意观察用药后效果及药物不良反应，协助患者取舒适体位，减轻患者的身心痛苦，提高其睡眠及生活质量，利于康复。

4.用药护理

低分子右旋糖酐既是血浆扩容剂可稀释血液，又具有特殊的抗凝血作用，每天静脉滴注500～1000ml，同时补充其他液体，以保证足够的血容量，防止血液浓缩引起血液黏度增高。滴注时注意慢滴（＜45滴/分钟），分2～4次执行，或24小时连续滴注，以维持有效的血药浓度。罂粟碱30mg，每8小时1次，以解除动脉痉挛。当小切口渗血不佳并出现皮肤张力增加时，可考虑肝素抗凝治疗，方法为普通肝素6250U加入0.9%生理盐水500ml中维持24小时持续静脉输入，10～15滴/分钟，维持3～5天。具体还需看创面渗血情况，渗血多，则减少滴速，渗血少，则适当加快滴速。当皮肤由紫红或暗红色转变为粉红色，即可停止小切口搔刮和肝素抗凝治疗。用药期间需密切观察患者有无恶心、呕吐、头晕、头痛、牙龈出血等不适，并及时做相应处理：肝素抗凝治疗后出现鼻出血，应立即停止肝素滴入；滴注低分子右旋糖酐时出现头痛、恶心、腹痛等不适，减慢滴注速度仍不能者，应建议医生停药。

5.夜间护理

创伤、应激可导致机体处于高凝状态，夜间迷走神经张力增高，使小血管处于收缩状态，加上夜间进食、饮水及输液量减少，血液浓缩，更易形成血栓。对再植条件较差的患者、有高凝趋向患者（如月经期妇女）及血小板增高、血液黏度增加的老年人，术后72小时内持续静脉输液，夜间给予低分子右旋糖酐缓慢静脉滴注。鼓励多饮水，保持尿色浅黄，24小时尿量＞2500ml。指导患者睡前进食面条、面包、牛奶等食物。如夜间或晨起发现再植组织皮肤暗紫、皮纹加深，小切口无渗血，尿色深黄，尿量少，考虑夜间饮水量少，血液浓缩引起血管痉挛，应即根据医嘱给予低分子右旋糖酐滴注、罂粟碱30mg肌内注射、饮水500ml，并加强观察。阳富春等认为术后5天以上，仍不能疏忽大意，重视防止血管危象的发生，寻找原因，及时处理。

6.避免血管痉挛和栓塞的措施

发现皮瓣颜色、肿胀程度、毛细血管反应发生变化时，应立即查寻原因并做相应处理：①体位是否正确，有无压迫、扭曲或牵拉血管蒂。②室温或局部烤灯是否有误室内温度控制在23～25℃，湿度60%，保持在相对恒定水平，避免室温过低及穿堂风。烤灯持续照射创面，距离30～40cm。③有无疼痛：疼痛一般在术后24小时内达高峰，尤其夜间，疼痛阈值降低。视患者对疼痛的主诉，术后一般使用体外持续镇痛泵 3～5天。经常巡视、及时了解患者有无疼痛及微痛的感觉，如有疼痛，应加大镇痛泵用药的次数或用量，或通知医生考虑是否加用镇痛药。④皮瓣下有无血肿造成压迫：抬高患肢，利用血液的重力增加回流量；局部按压，用手指在皮瓣远端按下3～5mm，移向近心端，更换部位再次按压，反复1分钟，每次间隔15分钟，可起到促进回流和解除痉挛的作用；拆除局部缝线减轻张力，排出积血，解除对静脉的压迫，使回流增加。按时、按量使用抗痉挛药物如肌注罂粟碱30mg，每6～8小时肌内注射1次，持续3～5天。用药期间除定时监测凝血时间外，应注意观察切口、鼻、齿龈部有无异常出血，一旦发现出血倾向，应逐渐减少药物用量，不可突然停药。

7.小儿于再植术后护理

小儿往往因哭闹不安而引起血管痉挛，可采用亚冬眠或应用镇静药使其入睡。对小儿出现的烦躁不安，应认真观察是否因憋尿、饥饿、睡眠不适或强制仰卧过久、劳累不适而引起，应针对患儿的特殊情况，采取相应的措施，为其解除不适，防止发生动脉痉挛。

8.周围神经损伤的术后护理

①周围神经损伤的观察：患侧原有神经功能减弱或丧失，术后健侧臂丛神经损伤。②喉返神经损伤：有无声音嘶哑、失语、呛咳等。③供区保护：自主神经桥接于患肢膈神经及肌皮神经者，多采用同侧腓肠神经移位。术后应观察供区下肢的感觉、运动功能情况，将患肢抬高，以促进肢体的血液循环。神经缝合术后一般用石膏或其他材料外固定4～6周。密切观察外固定肢体的末梢循环，观察肢体末端有无肿胀、发绀、冰冷、疼痛和麻木。保持外固定于一定的位置，勿压迫骨突部位。外固定有压迫者或松脱要及时通知医生处理。患者诉痛时，要详细检査，及时报告医生，不能滥用镇痛药。保持外固定的干燥与清洁。外固定肢体注意保暖，避免受凉。

9.心理护理

由于神经生长速度缓慢（1mm/d），术后需3～6个月甚至1年左右才能恢复，故患者常有一个较长的心理等待期，盼望病情快点好转，更恐惧半年后恢复不佳，对此情况要同患者进行较好的心理沟通，使患者对神经损伤康复的长期性有心理准备，并将手术情况和术后恢复的情况介绍给患者，让患者树立信心，积极配合治疗。