第五章　小儿肝胆外科疾病常见症状

第一节　小　儿　腹　痛

一、概述

腹痛是小儿常见的临床症状,多数由腹部脏器疾病引起,但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛。

二、发生机制

腹痛的发生机制可以分为三种,内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉性痛。

1.内脏性

对内脏感觉神经末梢的刺激通常来源于器官本身,如空腔脏器的扩张及其肌肉系统的收缩,器官壁的牵拉,脏器壁或包膜张力增加等,痛觉信号由交感神经传入脊髓引起腹痛。 其疼痛的特点是:定位模糊、常位于脏器本身的部位或中线附近;疼痛性质呈痉挛、不适、钝痛、灼痛等;常伴有出汗、恶心、呕吐、面色苍白等自主神经兴奋症状。

2.躯体性腹痛

痛觉信号来自腹膜壁层或腹壁,经脊髓感觉神经传至脊神经根,反映到相应脊髓阶段所支配的皮肤引起。 其特点是:定位准确;程度剧烈而持续;可有局部腹肌强直。

3.牵涉痛

由体表皮肤与内脏传导疼痛的神经共同位于同一脊髓神经节段,交感神经与脊髓神经共同参与引起的疼痛,牵涉痛可以远离病变脏器的部位。

临床上,随着症状发展的不同阶段,腹痛的发生可以涉及多种机制。 如急性胆囊炎,早期表现为右上腹或上腹部疼痛,为内脏性痛,随着病情进展由单纯性胆囊炎演变为化脓性胆囊炎时,炎性渗液刺激腹膜,引起躯体性腹痛,同时腹痛向右肩胛部放射,引起牵涉痛。

三、腹痛的病因

根据腹痛发生的急缓和病程长短,可分为急性和慢性腹痛。

引起腹痛的常见原因包括:

1.腹腔脏器的炎症(如胆囊炎、急性肠炎、急性胰腺炎等);

2.空腔脏器的梗阻(如急性肠梗阻,胆道结石,输尿管结石,肠梗阻,肠套叠等);

3.脏器破裂或扭转(如肝、脾破裂,胃肠穿孔,肠旋转不良伴中肠扭转,卵巢囊肿蒂扭转等);

4.消化性溃疡;

5.肿瘤,如肝肿瘤因生长迅速、包膜紧张引起右上腹肝区疼痛,或神经母细胞瘤压迫、浸润感觉神经引起腹痛等;

6.胆道运动功能障碍;

7.胸部疾病还可引起腹部的牵涉痛,如大叶性肺炎、肺梗死等;

8.全身性疾病也可表现为腹痛,如腹型过敏性紫癜,糖尿病酮症酸中毒,尿毒症,铅中毒等。

四、临床表现

对腹痛的特点需要注意以下几点。

1.腹痛部位

腹痛的部位多与所在器官有关。胆囊炎、胆石症、胆总管囊肿位于上腹部或右上腹,肝脓肿多位于右上腹或肝区,胆囊炎时腹痛还可以放射至右侧肩胛部;胃、十二指肠疾病、胰腺病变常位于中上腹;小肠疾病多在脐周部;急性阑尾炎位于右下腹;膀胱炎、卵巢囊肿蒂扭转位于下腹部,全腹痛可以是弥漫性腹膜炎的表现。

2.诱发因素

胆囊炎、胆石症发作前常有进食油腻食物的病史,部分机械性肠梗阻有腹部手术病史,急性胰腺炎常有暴饮暴食史。

3.腹痛性质和程度

隐痛或钝痛多为内脏性疼痛,多由胃肠动力变化或轻度炎症、溃疡等引起,胀痛可能为实质性脏器包膜牵张引起,如增长较快的巨大肝肿瘤包膜张力高引起右上腹胀痛。 绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起。 胆石症常为阵发性绞痛,剧烈、患者辗转反侧,阵发性钻顶痛是胆道蛔虫症的特点,而发作间期腹部如常。

4.发作时间

餐后疼痛,尤其是进食油腻食物后腹痛常和胆囊炎、胆总管囊肿及胰腺、胃部病变有关;周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡。

内脏性腹痛的定位常常不确切,而且对于婴幼儿,多不能自述腹痛或不能准确地表达疼痛的感觉和部位,而只能以哭吵、蜷曲肢体来表示,并且小儿常不能明确说出和饮食的关系,并且腹痛的时间节律性不如成人明显。

5.伴随症状

腹痛常合并其他症状出现,伴随症状在腹痛的诊断中具有重要的意义。 一般来讲,腹痛伴发热提示感染;先发热后腹痛多提示内科感染性疾病,先腹痛后发热多提示外科性疾病。 腹痛伴黄疸常提示肝脏疾病、胆道梗阻的可能。 伴发呕吐时,可以是反射性消化道反应,也可以是消化道梗阻的表现。

五、诊断

腹痛的诊断需要根据腹痛的部位、性质、伴随症状等特点,并结合必要的化验、检查进行综合判断。腹痛是小儿肝胆系统疾病的常见症状,部位常位于上腹部、右上腹或肝区,腹痛可以是持续性或阵发性,可以是隐痛、胀痛、绞痛、钻顶痛等表现形式,腹痛常有伴发症状,如恶心、呕吐,发热,黄疸等。 对腹痛症状进行综合分析和鉴别,并结合必要的化验、检查才能得到正确的病因诊断。

(温哲　梁鉴坤)