第一节 妊娠诊断
一、早期妊娠诊断
是妊娠最早出现的非特异性症状。平时月经规律且有性生活史的健康妇女若停经超过10日应考虑是否为早期妊娠,做进一步检查。
一般在停经6周后出现,12周后消失,有恶心、呕吐、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜欢酸食等症状。
子宫在盆腔内增大压迫膀胱引起尿频,12周后,子宫增大进入腹腔,症状会消失或减轻。妊娠晚期,胎先露入盆,压迫膀胱,尿频会再出现。
乳房增大,乳头乳晕颜色加深,自觉乳房发胀。乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色的蒙氏结节。哺乳期妇女妊娠后乳汁明显减少。
由于激素水平变化,阴道黏膜充血、变软、水肿呈紫蓝色。停经6~8周时,双合诊检查子宫峡部极软,感觉宫颈与宫体之间似不相连,称为黑加征(Hegar sign)。随着妊娠进展,妊娠8周时子宫的体积为正常未孕时的2倍,妊娠12周时为未孕时的3倍,此时在耻骨联合上可触及到呈球形而软的子宫。
主要为测量母体血清中人绒毛膜促性腺激素(hCG)的含量,是早孕诊断最敏感的方法。受精后10日即可测出母体血清中的hCG浓度升高,结合临床表现可作出初步诊断。
超声检查是诊断早期妊娠快速而准确的方法,同时可以排除异位妊娠、滋养细胞疾病、盆腔肿块或子宫异常。妊娠6周时,见增大的子宫内有妊娠囊及胎儿的原始心管搏动,即可确诊为早期妊娠,宫内活胎。
宫颈黏液检查和基础体温测定可发现早期妊娠。
二、中、晚期妊娠诊断
有早孕的症状,伴随腹部增大。
腹部检查时可见增大的子宫,手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度可估计胎儿大小及孕周(表5-1)。子宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎还是多胎等有差异。不同孕周的子宫底高度增长速度不同,妊娠20~24周时增长速度较快,平均每周增长1.6cm,至妊娠36~40周增长速度减慢,每周平均增长0.25cm。正常情况下,子宫底高度在妊娠36周时最高,至妊娠足月时因胎先露入盆略有下降。
指胎儿在子宫内的躯体活动,一般妊娠18~20周时孕妇能感觉到,经产妇感觉略早于初孕妇。正常胎动每小时3~5次。有时腹部检查可看到或触到胎动。
随着胎儿的生长发育,可在腹壁触摸到胎体,妊娠24周后经触诊法可触及胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体,常用四步触诊法判断胎儿的大小及在子宫内的位置。
妊娠12周后经孕妇腹壁能听到呈双音,似钟表“嘀嗒”声的有节律的胎心音,正常时110~160次/min。妊娠24周前,胎心音多在孕妇脐下正中或偏左或右听到,24周后以胎背部听诊最清楚,胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音相鉴别。
通过超声检查可判断孕周、胎方位、胎心率、羊水量、胎儿的发育情况以及进行胎儿生物学测量,有特殊情况时做进一步的中晚期孕超声能对胎儿进行系统检查,筛查胎儿畸形。
一般可从妊娠32周开始,运用电子胎心监护观察和记录胎心率的动态变化,评估胎儿的宫内情况。
三、胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位
妊娠28周前,胎儿在宫内的活动范围相对较大,位置不固定。32周以后,随着胎儿的生长发育,子宫内的活动空间变小,胎姿势和胎产式相对固定,在分娩期,为了经过产道,胎方位会有小的变化。
胎儿在宫内的姿势。一般为胎头俯屈,颏部贴近胸壁,脊柱略前弯,四肢屈曲交叉于胸腹前,呈蜷缩的姿势。这种头端小、臀端大的姿势有利于胎儿到分娩期顺应产道,顺利娩出。
胎体纵轴与母体纵轴的关系。分为纵产式、横产式(图5-1)。两纵轴相平行为纵产式,相垂直为横产式,相交叉为斜产式。在足月妊娠分娩总数中,纵产式99.75%,横产式0.25%,斜产式在妊娠后期会转为纵产式或横产式。
最先进入母体骨盆入口的胎儿部分,包括头先露、臀先露和肩先露。其中头先露根据胎头屈伸程度分为枕先露、前囟先露、额先露和面先露(图5-2)。臀先露分为混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露(图5-3)。偶见头先露或臀先露与胎儿的手或足同时入盆,称为复合先露(图5-4)。
胎先露的指示点与母体骨盆的关系。常见的枕先露、面先露、臀先露和肩先露分别以枕骨、颏骨、骶骨和肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆入口前、后、左、右、横的关系而有不同的胎方位。以枕先露为例,若枕骨在母体骨盆的左侧、前方,则胎方位为枕左前(left occiput anterior,LOA)(图5-5),余类推(表5-2)。