第三节　胎儿健康状况评估

高危孕妇须在妊娠32～34周开始评估胎儿的健康状况，严重并发症孕妇于妊娠26～28周开始监测。

一、胎儿宫内状态的监护

胎儿宫内状况的监护包括确定是否为高危儿和胎儿宫内状态的监护。

高危儿主要包括：①孕龄＜37周或者≥42周；②出生体重＜2500g；③巨大儿（出生体重≥4000g）；④出生后1分钟Apgar评分≤4分者；⑤产时感染者的胎儿；⑥高危孕产妇的胎儿；⑦手术产的胎儿；⑧新生儿的兄姐有新生儿期死亡者；⑨双胎或多胎儿。

通过妇科检查确定子宫大小及是否与孕周相符；B超检查在妊娠第5周可见到妊娠囊，妊娠第6周可见到胚芽和原始心管搏动；妊娠9～13⁺⁶周可测量胎儿颈项透明层厚度（nuchal Translucency，NT）及宫内胎儿发育情况。常见的妊娠早期用于监护胎儿宫内状态的检查（表5-4）。

定期产前检查，通过手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；定期监测胎动、胎心率；应用B型超声监测胎儿的发育、结构异常的筛查与诊断；进行胎儿染色体异常的筛查与诊断。

除产科检查外，还需询问孕妇自觉症状，监测心率、血压的变化，下肢水肿情况及必要的全身检查等。

通过手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，了解胎儿的大小、胎产式和胎方位；定期监测胎动、胎心率。

胎动是监测胎儿中枢神经系统的完整性和功能状态的间接方法之一，与胎盘功能状态直接相关，胎动正常是胎儿情况良好的一种表现，因此，胎动计数是判断胎儿安危的直观指标之一，也是孕妇自测评价胎儿宫内情况最简便有效的方法之一。胎动可分为转动、翻动、滚动、跳动及高频率运动。正常孕妇于妊娠18～20周开始自觉胎动，部分孕妇在妊娠16周末可感觉到胎动，随着孕周增加，胎动逐渐由弱变强，直至妊娠足月时，由于羊水量减少和空间减少胎动又逐渐减弱。正常胎动为3～5次/小时，也可将3次测得的胎动数乘以4，则等于12h胎动数。12h胎动数应在30次以上；或平均胎动计数≥6次/2小时为正常，＜6次/2小时或减少50%者提示胎儿有缺氧的可能。

远程胎心监护是孕妇利用多普勒胎心监护仪每日在固定时间听胎心，并将胎心、胎动情况通过计算机、电话传递给胎儿监护中心。这种运用超声多普勒胎心检测仪、计算机和医院的中央信号采集分析监护主机构成的系统，方便孕妇在医院外得到监护，利于医护人员及时发现异常，是对目前正常产检电子胎心监护的必要补充，可在有条件的医院采用。

B型超声是目前使用最广泛的胎儿影像学监护仪器，通过腹部或阴道传感器是无创的，可以观察测量胎儿大小（包括胎头双顶径、腹围、股骨长）、胎动及羊水情况；还可以进行胎儿畸形筛查，发现胎儿神经系统、泌尿系统、消化系统和胎儿体表畸形，且能判定胎位及胎盘位置和胎盘成熟度。对可疑胎儿心脏异常者可应用胎儿超声心动诊断仪对胎儿心脏的结构与功能进行检查。

彩色多普勒超声检查能检测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流。脐动脉血流常用指标有收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值（S/D）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI），随妊娠期增加，这些指标值应该下降。在舒张末期脐动脉无血流时，提示胎儿预后不良。

指应用胎心率电子监护仪将胎心率（fetal heart rate，FHR）曲线和宫缩压力波形持续地描记成供临床分析的图形，即胎心宫缩图，连续观察和记录胎心率的动态变化，也可以了解胎心及宫缩之间的关系，作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿窘迫，以便及时采取进一步的措施。监护可在妊娠34周开始，高危妊娠孕妇应酌情提前。

①胎心率基线（FHR-baseline，BFHR）：指在无胎动且无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。正常变异的胎心率基线由交感神经和副交感神经共同调节。胎心率基线包括每分钟心搏次数（beats per minute，bpm）及FHR变异（FHR variability）。正常胎心率基线范围是110～160次/min。胎儿心动过速（tachycardia）是指胎心率基线＞160次/min，持续≥10分钟；胎儿心动过缓（bradycardia）是指胎心率基线＜110次/min，持续≥10分钟。

胎心率变异（FHR variability）：指胎心率基线有小的周期性波动。胎心率基线摆动包括胎心率的摆动幅度和摆动频率。摆动幅度指胎心率上下摆动波的高度，振幅变动范围正常为6～25bpm。摆动频率是指1分钟内波动的次数，正常为≥6次。基线波动活跃则频率增高，基线平直则频率降低或消失，基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。若变异减少或消失，提示胎儿可能缺氧，需进一步评估。

②胎心率一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化，是判断胎儿安危的重要指标。

加速（acceleration）：指宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间＞15s，是胎儿良好的表现，原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、暂时的胎心率加速是无害的。但脐静脉持续受压则发展为减速。若＜32周的胎儿加速10次/min，持续10s即提示胎儿有良好的加速反应。

减速（deceleration）：指宫缩时出现的短时性胎心率减慢，根据与宫缩关系可分为早期减速、晚期减速、变异减速。

早期减速（early deceleration，ED）（图5-18）：指胎心率减慢与宫缩同时出现，宫缩达最高峰，胎心率同步下降到最低点，宫缩结束后胎心率回到原水平，即波谷对波峰，下降幅度＜50bpm，持续时间短，恢复快。一般发生在第一产程后期，是宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位或吸氧而改变。

变异减速（variable deceleration，VD）（图5-19）：指胎心率减速的出现与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm），持续时间长短不一，但是能够迅速恢复。

晚期减速（late deceleration，LD）（图5-20）：指胎心率减速始于宫缩高峰后出现，即波谷落后于波峰，其特点为下降缓慢，恢复亦缓慢，持续时间差不多在30～60s，下降幅度＜50bpm。可发生在产程的任何时期，是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。

主要有无应激试验和缩宫素激惹试验。

①无应激试验（non-stress test，NST）：指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备能力。本试验根据胎心率基线、胎动时胎心率变化（变异、减速和加速）等分为反应型NST、可疑型NST和无反应型NST（表5-5）。

②缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test，OCT）：又称为宫缩应激试验（contraction stress test，CST），是指观察胎心率对宫缩的反应。其原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率的变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。有两种方法可以诱导宫缩产生，分别为静脉内滴注缩宫素和乳头刺激法即透过衣服摩擦乳头2min直至产生宫缩。CST/OCT的评估及处理（美国妇产科医师学会，2009年）（表5-6）。

当今胎儿生物物理相评法主要有Manning 5项评分法和Vintzileous 6项评分法，以及在这两种方法基础上的其他各种改良方法。其中Manning5项法备受围产学者重视，广泛应用于临床。1980年Manning利用电子胎儿监护和B型超声联合检测胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。综合监测比任何单独监测更准确。Manning评分法（表5-7）及其处理（表5-8）：满分为10分，10～8分无急慢性缺氧，8～6分可能有急或慢性缺氧，6～4分有急或慢性缺氧，4～2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。

二、胎盘功能检查

通过胎盘功能检查也可以间接了解胎儿在宫内的健康状况。有多种检查方法可供选择：

与胎盘功能状态关系密切，胎盘功能低下时，胎动较前期有所减少。

用于评估胎儿胎盘单位功能。24h尿雌三醇＞15mg为正常值，10～15mg为警戒值，＜10mg为危险值。也可测雌激素/肌酐比值：＞15为正常值，10～15为警戒值，＜10为危险值。有条件者还可以测血清游离雌三醇值，正常足月妊娠时临界值为40nmol/L，低于此值提示胎盘功能低下。

足月妊娠hPL值为4～11mg/L，＜4mg/L或突然降低50%，提示胎盘功能低下。

三、胎儿成熟度检查

测定胎儿成熟度（fetal maturity）的方法，除计算胎龄、测量宫高、腹围以及B型超声测量（BPD ＞8.5cm）外，还可以通过经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测。

此值＞2，提示胎肺已成熟，临床符合率为97%。

一种检验肺表面活性物质的生物物理方法，在羊水中加入95%乙醇震荡后，有环状泡沫形成在接触空气的液体界面上，表示无肺表面活性物质，提示胎肺成熟。此实验为定性试验，且干扰因素较多。