第三节　甲状腺和甲状旁腺显像

一、甲状腺显像

甲状腺为内分泌器官，常用放射性锝99（99mTcO4−）显示甲状腺位置、形态、大小和功能，反映甲状腺的功能状态，用于甲状腺结节性质的鉴别，特别是良、恶性结节的术前鉴别，常用于＞1cm的结节；甲状腺摄取功能的判断，用于良性甲状腺疾病，如甲状腺功能亢进症（甲亢）、甲状腺炎、甲状腺功能减退症（甲减）的鉴别；通常应用放射性碘-131（131I），用于异位甲状腺诊断、甲状腺癌术后131I治疗后的残余甲状腺大小和功能的判断。

（一）适应证

1.了解甲状腺的位置、大小、形态及功能状态；

2.异位甲状腺的诊断，胸骨后甲状腺肿的鉴别诊断，为临床治疗提供依据；

3.甲状腺结节的诊断与鉴别诊断，判断颈部肿块与甲状腺的关系；

4.估算甲状腺重量，为甲亢131I治疗剂量的估算提供依据；

5.甲状腺炎的辅助诊断，为临床诊断、治疗提供依据；

6.筛查分化型甲状腺癌转移灶，评估131I治疗效果；

7.甲状腺术后残余组织及其功能的估计。

（二）禁忌证

妊娠和哺乳期妇女禁用131I显像；无需放射防护。

（三）临床应用

1.异位甲状腺的诊断；

2.甲状腺结节功能状态的判断；

3.甲状腺癌远处转移灶的寻找；

4.甲状腺功能异常疾病的鉴别诊断。

（四）甲状腺影像学诊断路径表单

甲状腺影像学诊断路径表单见表1-4。

适用对象：第一诊断为临床诊断

患者姓名：____性别：____年龄：____门诊号：____住院号：____

住院日期：____年____月____日出院日期：____年____月____日检查所需时间：≤1天

（五）正常甲状腺影像学诊断

甲状腺显像图像由甲状腺血流灌注相及静态相两部分组成，正常血流灌注相及静态相图像特点如下（图1-69）。

1.血流灌注相

（1）甲状腺影出现时间正常：

颈动脉显影后6～10秒甲状腺开始显影；

（2）甲状腺轮廓清晰：

颈动脉显影后2～4秒甲状腺显影为血流灌注增加；10秒仍未见甲状腺显影则为血流灌注降低。

2.静态相

（1）位置：

正常甲状腺影位于颈前正中；

（2）形态：

蝶形，左右两叶，通过峡部相连，约17%的正常人可见锥状叶；

（3）大小：

每叶上下径约为4.5cm，横径约2.5cm；

（4）放射性分布：

甲状腺内显像剂分布基本均匀。

（六）临床实例

1.异位甲状腺的鉴别诊断

（1）异位甲状腺：

患者，女，27岁。发现舌根部包块10天，彩色超声及CT检查示舌根部占位，回声无异常，无钙化。临床诊断：舌骨囊肿？异位甲状腺？影像学诊断：异位甲状腺（图1-70）。修正后临床诊断：异位甲状腺。

（2）胸骨后甲状腺肿：

患者，女，38岁。甲状腺肿大10个月余，超声检查：胸骨后占位，回声欠均匀，未见明显钙化影。临床诊断：胸骨后甲状腺肿？纵膈肿瘤？影像学诊断：胸骨后甲状腺肿（图1-71）。修正后临床诊断：胸骨后甲状腺肿。

2.甲状腺结节功能状态评估

（1）甲状腺囊肿：

患者，女，37岁。颈部包块3个月余，质中、无压痛，彩色超声检查示左侧甲状腺囊性占位，甲状腺激素水平正常。临床诊断：甲状腺囊腺瘤？甲状腺囊肿？影像学诊断：甲状腺囊肿（图1-72）。修正后临床诊断：甲状腺囊肿。

（2）甲状腺癌：

患者，男，46岁。颈部包块2个月，质地硬，无压痛，彩色超声检查示实性包块，血流信号丰富，伴包块内钙化，甲状腺激素水平正常。临床诊断：甲状腺腺瘤？甲状腺癌？影像学诊断：甲状腺癌（图1-73）。修正后临床诊断：甲状腺癌。

（3）甲状腺腺瘤：

患者，女，49岁。颈部包块7天，质地中等，无压痛，彩色超声检查示等回声包块，包块周边见彩色血流信号，见点状高回声，未见明确声影，甲状腺激素水平正常。影像学诊断：甲状腺腺瘤（图1-74）。修正后临床诊断：甲状腺腺瘤。

（4）自主性高功能腺瘤：

患者，女，37岁。颈部包块7天，质地软，无压痛，彩色超声检查示等回声占位、边界较清，包块内见彩色血流信号。临床诊断：甲状腺腺瘤？炎性包块？甲状腺癌？影像学诊断：自主性高功能腺瘤（图1-75）。修正后临床诊断：甲状腺高功能腺瘤。

3.甲状腺功能异常疾病的鉴别诊断

（1）甲亢：

患者，女，32岁。消瘦、乏力半个月，烦躁、多汗、易饿、睡眠差。彩色超声检查示甲状腺肿大，回声不均质，见丰富彩色血流信号，质地中等，无压痛。临床诊断：甲亢？甲状腺炎？影像学诊断：甲亢（图1-76）。修正后临床诊断：甲亢。

（2）亚急性甲状腺炎：

患者，男，42岁。乏力7天，怕热、多汗，食欲好，体重下降2kg，大便2～3次/天。彩色超声检查示甲状腺回声不均匀，轻压痛。临床诊断：甲状腺炎？甲亢？影像学诊断：亚急性甲状腺炎（图1-77）。修正后临床诊断：亚急性甲状腺炎。

（3）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：

患者，女，29岁。颈部肿大10天余，甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，无压痛，未触及结节。实验室检查：促甲状腺激素（TSH）8.5µIU/ml，游离三碘甲腺原氨酸（FT3）5.0pmol/ml，游离甲状腺素（FT）15.0pmol/ml，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）1150IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TpoAb）1508.5IU/ml。影像学诊断：桥本甲状腺炎（图1-78）。修正后临床诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

4.甲状腺癌术后残余组织及其功能评估

（1）患者，女，44岁。甲状腺癌术后1个月，拟行131I治疗，常规行甲状腺显像。临床诊断：甲状腺癌术后。影像学诊断：甲状腺癌术后（图1-79）。修正后临床诊断：甲状腺癌术后。

（2）患者，女，53岁。甲状腺双叶乳头状癌行甲状腺双叶全切术后1年，行131I清甲治疗后半年，甲状腺球蛋白32µg/L。临床诊断：甲状腺癌术后伴复发转移？影像学诊断：甲状腺癌术后，伴双肺、腹部淋巴结多处转移。1～3个月随访。131I全身显像如图1-80。修正后临床诊断：乳头状甲状腺癌肺、淋巴结转移。

（3）患者，男，43岁。甲状腺双叶滤泡状癌行甲状腺双叶全切术后1年余，行131I清甲治疗后半年，Tg 48µg/L。影像学诊断：甲状腺癌术后，伴颈部右侧淋巴结及双肺弥漫转移。1～3个月随访。131I全身显像如图1-81。修正后临床诊断：滤泡状甲状腺癌肺、淋巴结转移。

（何建华　范永增）

二、甲状旁腺显像

甲状旁腺的功能主要是合成、储存和分泌甲状旁腺激素（PTH）。当血钙浓度降低时，PTH分泌增加，对血中钙离子和磷离子浓度进行调节。据显像原理不同可分为减影显像和延迟显像，协助甲状旁腺功能亢进的定位诊断及异位甲状旁腺的诊断。

（一）适应证

1.甲状旁腺功能亢进的诊断与术前、术中定位诊断；

2.异位甲状旁腺的诊断。

（二）禁忌证

无明确禁忌证。无需放射防护。

（三）甲状旁腺影像学诊断要点

甲状旁腺功能正常时甲状旁腺不显影，双时相法仅见甲状腺显影，颈部无异常浓聚灶；减影法颈部未见放射性浓聚灶。

（四）甲状旁腺影像学诊断路径表单

甲状旁腺影像学诊断路径表单见表1-5。

适用对象：第一诊断为临床诊断

患者姓名：____性别：____年龄：____门诊号：____住院号：

住院日期：____年____月____日　　出院日期：____年____月____日检查所需时间：≤1天

（五）临床应用

1.甲状旁腺功能亢进的诊断与术前、术中定位

（1）患者，女，47岁。体检发现PTH显著最高，高钙、低磷血症。临床诊断：甲状旁腺功能亢进症？甲状旁腺瘤？影像学诊断：右侧下极甲状旁腺腺瘤（图1-82）。为术前定位诊断提供依据，协助手术治疗，术后病理诊断为甲状旁腺腺瘤组织。修正后临床诊断：右侧下极甲状旁腺瘤。

（2）患者，男，45岁。高钙、低磷血症，PTH增高。临床诊断：甲状旁腺瘤？甲状旁腺功能亢进？影像学诊断：右侧下极甲状旁腺腺瘤（图1-83）。为术前定位诊断提供依据，协助手术治疗，术后病理诊断为甲状旁腺腺瘤组织。修正后临床诊断：甲状旁腺瘤。

2.异位甲状旁腺的定位

甲状旁腺异位位置可见于纵隔、气管和食管间、颌下等部位。影像表现为相应部位单发显像剂浓聚区，但纵隔区等部位时需与肺部恶性肿瘤及其转移灶鉴别。

患者，女，59岁。进行性双侧膝关节疼痛加重1年余，CT扫描发现上纵隔类圆形稍低密度影，双能X线检查骨密度提示骨质疏松。临床诊断：异位甲状旁腺瘤？纵隔肿瘤？影像学诊断：纵隔异位甲状旁腺瘤（图1-84）。为术前定位诊断提供依据，帮助临床缩小范围，协助手术定位治疗、手术治疗，术后病理诊断为甲状旁腺腺瘤组织。修正后临床诊断：异位甲状旁腺瘤。

（李雨林）