第五节　中枢神经系统感染性疾病诊治与航空医学鉴定

中枢神经系统感染性疾病是一种严重威胁人类生命的疾病，如不早期确诊，积极治疗，病死率较高。结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由结核杆菌侵入蛛网膜下隙，进而累及软脑膜、蛛网膜和脑血管，部分可累及脑实质病变的疾病。初期缺乏特异性，飞行人员体能好，临床表现更是隐匿，实验室检查初期往往也呈现不典型性，易误诊漏诊，误诊率为30%～50%，影响治疗及预后。病毒性脑膜炎（viral meningitis，VM）是由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病，以发热、头痛、脑膜刺激征为主要表现。

一、临床资料

例1：

男性，35岁，运-8空中通信员，总飞行时间2100小时。因突发剧烈头痛、呕吐5天，于1996年4月入体系医院。查体：颈项略硬，无病理征，胸片、头颅CT正常。3次腰穿：CSF压力320、280、260mmH2O，白细胞3、5、5×106/L，葡萄糖3.9、2.9、2.2mmol/L，余正常，诊断VM，对症治疗后头痛减轻，仍有呕吐，6月28日转空军总医院，脑脊液，头颅MRI、MRA均正常，诊断：VM，给予对症及高压氧治疗好转后地面观察。10月9日因头痛、呕吐再次入空军总医院，OT试验阳性，2次腰穿：CSF压力220、200mmH2O，余正常，PCR检测TB-DNA阳性，涂片结核杆菌阳性，墨汁染色未见新型隐球菌，确诊：TBM，三联（链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸）抗结核加激素治疗1个月后，腰穿：CSF压力250mmH2O，氯化物为110mmol/L。PCR检测TB-DNA阴性，涂片未找到结核杆菌，头颅MRI：蛛网膜增厚并粘连。抗结核（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、左氧氟沙星）治疗2年，症状完全缓解，各项指标均正常，停药1.5年后飞行合格，飞行耐力良好。2002年11月出现全头胀痛，伴恶心，诊断为TBM复发，暂时飞行不合格。予四联（异烟肼、利福平、丙硫异烟胺、左氧氟沙星）抗结核治疗2年，头痛症状缓解，停药1.5年后飞行合格。

例2：

男性，23岁，轰-6飞行员，总飞行时间420小时。2013年6月因发热，体温最高37.4℃，伴头痛、恶心、呕吐，入体系医院，CSF压力250mmH2O，葡萄糖1.3mmol/L，氯化物105.8mmol/L，蛋白质2.3g/L，涂片抗酸杆菌阳性，墨汁染色未见新型隐球菌，诊断TBM。四联抗结核（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、莫西沙星）、激素、降颅压及补液等治疗，期间出现腰痛，腰椎MRI：L4-L5椎体及椎间盘病变，L4椎体破坏，诊断为腰椎结核。7月31日入空军总医院请专科医院会诊方案：继续抗结核联合激素治疗，反复鞘内注射异烟肼和激素，暂时飞行不合格。2014年5月返院复查，患者症状消失，脑脊液正常，为防止复发建议继续抗结核治疗半年，暂时飞行不合格。

例3：

男性，37岁，初教-6飞行员，总飞行时间4000小时。2012年5月因发热、头痛3天入体系医院，出现尿潴留，给予留置导尿。头颅、腰椎MRI未见异常；CSF压力400mmH2O，蛋白质1.01g/L，葡萄糖3.72mmol/L，氯化物117mmol/L，涂片抗酸杆菌阴性，墨汁染色未见新型隐球菌，考虑TBM。立即四联抗结核（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇），鞘内注射异烟肼和激素等对症支持治疗，症状好转。2天后出现谵妄和持续性呃逆，转空军总医院。查体：神志欠清楚，反应略迟钝，语言有时错乱，缺乏逻辑。颈项略硬，Kernig征阳性，双侧腱反射正常，未引出病理反射。颅脑增强MRI：多发脑膜轻度强化，多次腰穿CSF压力：190、137、190、154、165、130、135mmH2O，鞘内注射异烟肼和激素。头痛症状、尿潴留、呃逆完全缓解，继续抗结核（异烟肼、利福平）1年，停药半年后复查脑脊液、结核杆菌抗体、胸片、头颅MRI等均正常，飞行合格。

例4：

男性，29岁，歼-7飞行员，总飞行时间750小时。2012年9月因花粉出现鼻塞、流涕、喷嚏，未予重视，随后出现发作性左侧肢体麻木，持物困难3次，每次持续半小时缓解，伴有头痛、恶心、呕吐，无发热。就诊于体系医院，头颅MRI、MRA未见异常，脑电图轻度异常，CSF压力275mmH2O，余正常，诊断VM，给予抗病毒、激素、脱水、营养神经治疗，症状稍缓解。12月转空军总医院，相关检查无阳性发现，维持诊断VM，给予泼尼松2.5mg 1次/日及对症治疗，头痛好转，暂时飞行不合格。

随访情况如下：

例1：

随访近20年，总飞行时间4500小时，一般状况良好。

例2：

遵嘱服药，定期复查，患者恢复良好，飞行意愿强烈，半年后有望复飞。

例3：

复飞后飞行300小时，无不适症状。

例4：

逐渐停用激素，睡眠欠佳、工作压力大时仍有头痛，休息后缓解，其余正常，已因技术原因停飞。

二、TBM、VM诊断与飞行人员特点

（一）TBM诊断与本组特点

TBM临床诊断标准：

①符合慢性脑膜炎的诊断：如头痛发热、脑膜刺激征，脑脊液（CSF）呈非化脓性炎症改变；②CSF隐球菌墨汁染色及隐球菌抗原乳胶凝集实验阴性，除外隐球菌及其他病因（一般细菌、真菌、寄生虫、恶性肿瘤等）；③合并活动性肺结核或肺外结核；④影像学发现颅底脑膜强化、脑积水或颅内结核瘤。符合前述①+②+③或①+②+④或全部4条均符合，同时抗结核治疗有效，可临床诊断TBM。对于在CSF或CSF以外标本中发现结核杆菌的慢性脑膜炎患者，可确诊TBM。本组例1头痛明显，无结核病和结核接触史，无低热、乏力、盗汗症状，多个医院就诊，反复检查，多次腰穿，一直误诊为VM，历时5个月脑脊液涂片结核杆菌阳性才确诊为TBM。治愈后飞行4年TBM复发，及时就诊，继续抗结核治疗2年好转；例2症状明显，有腰椎结核和结核杆菌涂片阳性，经及时治疗好转；例3虽然结核杆菌涂片阴性，但症状明显，对症治疗好转。仍需与VM、化脓性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、急性播散性脑脊髓炎鉴别诊断，3例均排除上述情况。

（二）VM诊断与本组特点

VM诊断标准：

急性起病的全身感染中毒症状、脑膜刺激征、CSF淋巴细胞轻中度增高，除外其他疾病，确诊需脑脊液病原学检查，是一种自限性疾病。例4发作性左侧肢体麻木3次，头痛3个月余，给予对症治疗后好转，结合辅助检查诊断VM，需与TBM、化脓性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、急性播散性脑脊髓炎、多发性硬化等鉴别诊断；患者的临床表现与TIA相似，但年纪较轻，无高血压、高血脂、高血糖及吸烟饮酒等脑血管危险因素，无家族史。已排除上述诊断。

飞行人员平素体健，临床表现和脑脊液更不典型，更易漏诊、误诊，延误治疗，影响预后，因此需要仔细观察、认真分析，尽早做出正确诊断。

三、TBM、VM治疗与飞行人员治疗特殊性

（一）TBM治疗与本组特点

TBM能否治愈，关键在于能否尽早开始有效的抗结核治疗，遵循早期、规律、联合、全程、适量的原则。3例患者均抗结核联合激素、鞘内注射、降颅压治疗。

《Manual of Civil Aviation Medicine，2012》：为保证飞行安全，药物治疗应考虑副作用、过敏和个体特质。异烟肼很少产生副作用，是抗结核首选。有活动性结核病时，异烟肼是家庭其他成员的预防用药。

早期鞘内注射异烟肼和激素可预防蛛网膜粘连，合理使用激素可减少患者的病死率、残疾率，de Gans J等人对301人的前瞻性RCT研究表明，联合应用地塞米松可以明显降低不良事件的发生率，但要注意激素的副作用。《USAF Waiver Guide，2016》：长期接受糖皮质激素治疗发生下丘脑—垂体—肾上腺轴（HPA）抑制高达63%，可能出现低血压、腹部疼痛、肾上腺危象。航空独特的应力可诱发HPA抑制的肾上腺危象。《Manual of Civil Aviation Medicine，2012》：应用类固醇者应有间隔不超过6个月的正规医疗监督，注意损伤、感染或突然中断治疗可能造成的影响。

例1TBM复发，考虑与患者治疗不及时、鞘内注射次数少有关；例2、例3无后遗症，因早发现、早诊断、早期正规治疗，避免了不良预后。

（二）VM治疗与本组特点

VM主要是抗病毒、对症支持治疗和防治并发症。《美国空军用药清单》：阿昔洛韦无明显副作用且不影响飞行。例4及早进行抗病毒、激素治疗，症状缓解，但患者睡眠欠佳，过度劳累时仍有头痛。

四、相关医学鉴定标准和指南与本组医学鉴定

（一）相关医学鉴定标准和指南

我军现行标准：

中枢神经系统炎症疾病飞行不合格。但病情轻、病程短的脑膜炎治愈后，无后遗症，神经系统及有关检查正常者飞行合格。《U.S Air Force Medical Standards Directory，2014》：中枢神经系统感染性疾病包括脑膜炎，脑炎，神经梅毒，或脑脓肿，完全恢复神经系统功能，无其他后遗症者，保留资格飞行人员和地面飞行任务支持人员合格；Ⅰ/ⅠA（飞行学员/领航学员）、Ⅱ（现役飞行人员）、Ⅲ（非现役飞行人员），GBC（飞行地面控制），SMOD（航天导弹操作飞行人员）不合格。《USAF Waiver Guide，2016》：只要症状消失、神经系统无阳性体征及各项检查正常，可申请特许。正在接受全身激素治疗的Ⅰ/ⅠA，Ⅱ和Ⅲ不合格，ATC（空中交通管制）/GBC和SMOD合格。所有类型飞行员在过去12个月接受＜3周糖皮质激素治疗，可特许合格；所有类型飞行员在过去的12个月接受＞3周的糖皮质激素治疗，停药1个月后测量基础皮质醇＞10µg/dl、应激状态下皮质醇＞18µg/dl可特许合格。《美国空军用药清单》：应用异烟肼时，地面试验合格的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ飞行合格。

（二）本组医学鉴定

例1和例3鉴定飞行合格原因：正规抗结核治疗结束，患者的症状完全消失，脑脊液蛋白、糖和氯化物正常，头颅MRI、认知功能、听力、视力正常，特许合格。例2鉴定暂时飞行不合格原因：虽然患者症状缓解，但未达到抗结核疗程，避免复发，继续治疗，治疗期间不能飞行。例4鉴定暂时飞行不合格原因：患者抗病毒治疗结束，但遗留有头痛，高空环境及高强度的工作可能会加剧患者的头痛，暂时地面观察，后因技术原因停飞。

五、中枢神经系统感染疾病诊治鉴定经验

美国航空医学特许管理示踪数据库系统（aeromedical information management waiver tracking system，AIMWTS）显示：截至2015年5月，美空军共受理脑膜炎/脑膜脑炎特许患者77例，17例Ⅰ/ⅠA，29例Ⅱ，28例Ⅲ和3例ATC/GBC。其中6例不合格（3例I，1例Ⅱ和2例Ⅲ），其余均特许合格。

《You’re the Flight Surgeon》报道1例27岁美国空军战斗机飞行员，出现头痛、恶心、发热和左手臂无力1天，查体：左同侧半偏盲，头颅CT、脑脊液无明显异常，诊断VM，抗病毒和激素对症治疗，5天后上述症状消失。VM预后良好，不复发，一般不会留下持久影响。美空军航空会诊服务机构根据神经科和眼科的专业鉴定“神经认知、听力、视觉、脑电图、剥夺睡眠脑电图、头颅MRI正常”，给予特许飞行合格。6个月后复查，神经心理学测试、脑电图、剥夺睡眠脑电图、听力正常，单座高性能战斗机合格。

杜树铭报道1例45岁男性民航飞行员，头痛、发热3天入院，无恶心、呕吐，曾一度出现计算力、定向力减低，意识模糊、谵语、尿潴留、呼吸暂停。脑脊液：葡萄糖1.5mmol/L，蛋白1.1g/L，氯化物122mmol/L，MRI：双侧脑室旁片状高T2异常信号，诊断VM，给予抗病毒、激素对症治疗后3个月完全恢复正常，飞行合格。

六、中枢神经系统感染性疾病诊治鉴定建议

（一）中枢神经系统感染性疾病诊治建议

对中枢神经系统感染性疾病诊治和预防，参考其诊治指南，借鉴国内外对此类疾病案例分析，总结本组案例诊治经验，提出以下建议。

TBM诊断：

如出现发热、颈部僵硬、头痛、精神状态改变症状或胸片有结核灶，应及时做脑脊液结核杆菌涂片、头颅MRI检查，避免误诊病毒性脑膜炎等。

治疗：

首选抗结核药和激素。根据药物的副作用及前瞻性考虑患者日后飞行安全，首选异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，尽量减少使用链霉素、乙胺丁醇。长期使用激素时，注意副作用，避免出现HPA抑制。

预防：

增强体质，接种BCG，早期发现并积极治疗传染源，对患者家庭其他成员进行异烟肼预防治疗。

VM诊断：

急性起病，出现发热、头痛、恶心、畏光、腹泻、肌痛时，询问患者最近是否有不洁饮食，尽快行腰穿、头颅MRI检查。

治疗：

首选阿昔洛韦，脑膜刺激征严重者给予地塞米松对症治疗。

预防：

平时加强锻炼，预防感冒与肠道感染，按规定接种各种脑炎疫苗。

（二）鉴定建议

中枢神经系统感染性疾病鉴定，依据我军现行体格检查标准，参考美国鉴定标准和特许指南，借鉴国际临床航空医学界“1%法则”，结合个体化评定原则，建议如下：

中枢神经系统感染性疾病：

歼强机飞行员达到临床治愈（临床症状和体征均消失；脑脊液细胞数、蛋白、糖和氯化物正常；神经科和眼科专业鉴定：无认知障碍、神经心理学、头颅核磁、脑电图、剥夺睡眠脑电图、视听专业测试正常，无并发症及后遗症）经地面观察3～6个月，飞行合格，其他情况可申请特许鉴定。双座机飞行员、领航员、通信员、空中机械师、空中战勤人员、无人机驾驶员经治疗不留或仅留下轻微后遗症，经地面观察3～6个月，全身情况良好可合格；复发或造成严重功能损害者不合格。

中枢神经系统感染疾病的临床表现和脑脊液改变有相似之处，难以鉴别诊断，飞行人员体质好，症状轻，更需仔细询问病史和分析辅助检查，避免误诊或漏诊；前瞻性考虑到对飞行人员日后飞行的影响，治疗时选择性用药参考上述标准；医学鉴定要根据病情轻重、飞行机种及飞行经验等综合评定。

（刘红巾　雷会利）