第二章　神经系统

第一节　颅骨骨折

一、概述

颅骨类似球形的骨壳，容纳和保护颅腔内容物，由8块脑颅骨和15块面颅骨组成。颅骨骨折（fracture of skull）指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的重要性不在于颅骨骨折本身，而在于颅腔内容物的并发损伤。颅骨骨折的伤者，不一定都合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。颅骨骨折的存在提示伤者受暴力较重，合并脑损伤几率较高。

二、相关疾病分类

颅骨骨折分类较多，按照骨折的部位不同，可分为颅盖骨折和颅底骨折；根据骨折的形态不同，可分为线形、凹陷性、粉碎性和洞性骨折等；此外，视骨折局部与外界是否相通，又可分为闭合性骨折和开放性骨折（表2-1-1）。

颅缝分离是颅骨损伤的另一种形式，较为常见，常发生于儿童和青年，且常与线形骨折合并发生，以人字缝为多。观察颅缝分离往往需要双侧对比，一般标准为双侧颅缝相差1mm以上，单侧缝间距成人>1.5mm、儿童>2mm即可诊断。

三、影像诊断流程

颅底骨折的诊断及定位，主要依靠其临床表现来确定。瘀斑的迟发性、特定部位以及是不是暴力的直接作用点等，可区别于单纯软组织挫伤。对脑脊液漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。有脑脊液漏存在时，实际属于开放性脑损伤。普通X线片可显示颅内积气，但仅30%～50%能显示骨折线。

颅骨骨折在颅脑损伤患者中十分常见，CT对各种不同类型的颅骨骨折都能较明确地显示，对临床诊断有很大帮助。①使用不同窗宽、窗位，可提高影像的清晰度；②重视骨算法下骨窗的观察，一般情况下的标准算法对颅缝及血管沟的边缘显示模糊；③左、右颅骨逐层对比全面观察，单层图像显示的多为血管沟，而骨折多为数个层面显示；④重视间接征象的观察：颅内积气，鼻窦、乳突气房积液，都是骨折的间接征象，特别是较易漏诊的颅底骨折；⑤通过工作站重建图像，点对点地观察线样低密度影在三维重建图像上的形态，可立体观察其与骨缝、血管沟的关系；⑥辅以其他方法：薄层扫描和高分辨率扫描及后处理骨算法重建有助于颅底骨折的显示；⑦了解病史，如有无脑脊液鼻漏及耳漏也能结合间接征象对颅底骨折作出诊断；⑧颅骨骨折的愈合是一个连续的过程，在不同时期各有不同特点，动态观察可以提高诊断准确性。儿童颅盖骨骨折多在6个月内完全愈合；而老年人常需几年，甚至终身存在。

四、相关疾病影像学表现

颅骨骨折是指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变，包括骨质连续性的中断及碎裂，直接征象为骨质内外板的连续性中断（图2-1-1）。仅以骨质的连续性中断来判断骨折并不可靠，而颅骨内板塌陷、不对称、内移才是可靠征象；间接征象主要为颅内的积气及窦腔的积液和（或）气液平面。由于骨折常伴发头皮及颅内脑损伤，因此诊断骨折创伤史为首要条件，急性骨折均伴相应部位头皮下血肿或软组织挫伤；而创伤数日后CT可仅显示骨折，除部分明显的凹陷骨折及粉碎性骨折较易明确诊断外，部分线形骨折无明显的移位、塌陷，较易与颅内的正常结构如颅缝、血管沟、伪影等混淆而导致误诊。

颅骨少见的骨折：

1.生长骨折

“生长骨折”是儿童颅骨骨折的典型、罕见并发症，嵌入的硬脑膜和蛛网膜引起骨折线增宽，并形成软脑膜囊肿。多见于额骨及顶骨区，以2岁以下儿童常见，成人也可见但均与婴幼儿时期头部创伤有关。CT表现为大小不等、形状多样的颅骨缺损区，边缘规则或不规则，骨质密度增高或减低，部分骨质缺损区可见液性密度囊肿样改变。

2.乒乓球样骨折

乒乓球样骨折是由于颅盖骨的凹陷性骨折，其骨膜未受损（青枝骨折），可由产钳或产道狭窄所致，也可见于宫内胎儿肢体对头颅的压迫。然而，新生儿颅盖骨也可显示明显的、局部性凹陷，而无创伤史，多在生后6个月内自行复原。

五、研究进展及存在问题

多层螺旋CT薄层扫描技术有效克服了影像的部分容积效应，使颅底及颅面部的细微解剖结构如骨连接部的缝隙、沟裂以及血管神经出入的孔洞等均可在CT影像上清晰显示。这些解剖结构在影像上正常显示的骨质不连续或低密度征象，如对其正常解剖结构缺乏正确认识，易被误诊为骨折线而造成错误诊断。由于CT的广泛使用，大部分颅骨骨折都不会遗漏，并且较容易明确诊断。临床医师对颅骨骨折与正常解剖变异的影像学特征应当有足够的认识，以提高诊断的准确性，尽量避免误诊。