第七节　脑疝

一、概述

脑疝是指当颅腔内的某一分腔有占位性病变时，该分腔压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起的一系列临床综合征。损伤引起的各种颅内出血、各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤、颅内脓肿、颅内寄生虫病以及其他各种慢性肉芽肿等颅内占位性病变以及脑损伤、炎症、缺氧缺血、中毒等各种可引起脑水肿的疾病引起颅内压分布不均使脑组织从高压区向低压区移位而导致脑疝的发生。该病一旦发生，会出现剧烈的头痛及频繁呕吐，意识的改变，瞳孔改变，运动障碍以及一系列的生命体征的变化，随时会危及患者的生命健康。脑疝是急诊处理过程中比较常见的紧急情况，是否能够及时正确的诊断该病，直接关系到能否挽救患者的生命。所以，脑疝的影像学诊断是一个不容忽视的问题。

二、相关疾病分类

根据脑组织所跨越的结构不同，脑疝又分为多种，其中最常见的有3型：①大脑镰下疝又称扣带回疝，是指一侧大脑半球占位性病变可使同侧扣带回经大脑镰下缘疝入对侧，胼胝体受压下移；②颞叶钩回疝又称天幕下疝，为一侧或两侧颅中窝肿瘤、脑外血肿、脑内血肿或者重度脑挫裂伤等体积增大，病变导致颞叶钩回及海马旁回向内下移位至鞍上池及病变侧环池翼部导致的；③小脑扁桃体疝又称为枕骨大孔疝，主要是指后颅窝占位病变时，可以使小脑扁桃体疝入枕骨大孔所致。另外，还有一些比较少见的脑疝：间脑疝主要为幕上颅腔肿瘤或巨大血肿等导致间脑实质及第三脑室等结构经天幕裂孔下移所致；经蝶骨嵴疝，主要是由于颅前凹及颅中凹出现占位病变时，由于病变部的压力相对高一些，则额叶后部或者是颞叶前部跨越蝶骨嵴分别向后或者是向前移位至颅中凹或者是颅前凹；颅外疝又称外疝，即脑膜或脑膜脑膨出，为颅内结构经先天或者后天性颅骨缺损向颅外突出形成。

三、影像诊断流程

大多数情况下，疾病的诊断需要结合创伤的原因、临床表现及影像学表现，尤其是CT及MRI表现，可以做出正确的诊断，一般无需鉴别。对于该病来讲，一般的X线检查不会有直接的征象，目前应用比较少。CT或MRI检查的选择，需要根据患者的症状来进行，一般对于临床症状明显的，由于MRI检查需要患者配合以及检查时间相对要长一些。建议最好是选择CT进行检查，这样可以节省时间，为尽快抢救患者提供宝贵的机会；对于怀疑有脑疝可能的症状较轻的患者，可以做一下MRI来全方位观察一下疾病的具体情况。

四、相关疾病影像学表现

1.大脑镰下疝

大脑镰下疝主要的表现是由于大脑前动脉受到大脑镰的压迫从而出现额叶内侧面或者是中央旁小叶出现软化，从而引起一系列的症状，如对侧下肢瘫痪、感觉减退以及排尿功能障碍等。

既往该病可以通过脑室造影，脑血管造影可以显示脑室受压变形，向对侧移位来帮助诊断大脑镰下疝。现在随着CT、MRI的广泛使用，不仅可以明确疝的部位，还能够对疝内容物、移位和脑室受压程度，以及原发灶的部位、大小做出准确的判断。CT、MRI能够清晰地显示侧脑室、三脑室等中线结构受压变窄、闭塞和移位的情况，部分脑实质疝入对侧，采用冠状位尤其能够显示扣带回向对侧移位（图2-7-1）。CT、MRI也可以明确显示由于动脉受压导致扣带回局限性坏死或大脑前动脉供血区的广泛梗死。

2.颞叶钩回疝

该病主要是由于幕上脑组织被挤压到幕下、中脑、动眼神经、大脑后动脉等从而出现的一系列症状。患者主要表现为剧烈的头痛、频繁呕吐、烦躁不安，甚至昏迷。病灶一侧瞳孔先缩小，继而逐渐扩大，对光反射消失，对侧中枢性偏瘫等。

CT、MRI可见病变侧鞍上池及环池变窄、桥小脑脚池增宽，而对侧相应脑池变窄，中脑向对侧旋转及移位，对侧侧脑室扩大（图2-7-2）。巨大颞叶钩回疝可致鞍上池完全闭塞，脑干被挤压至天幕裂孔对侧缘致明显狭窄，动眼神经及大脑后动脉受压，甚至可以出现大脑后动脉供血区梗死。双侧性疝导致鞍上池完全填塞，可以出现双侧基底节-间脑、视交叉下移、中脑及脑桥成角。也可以根据疝出的颞叶内侧前、后部划分为颞前疝、颞后疝及颞全疝。

3.枕骨大孔疝

枕骨大孔疝时，邻近的延髓、神经及血管被挤压，延髓随小脑扁桃体下移，呼吸、心跳等生命中枢受损，患者常突然出现呼吸停止、深度昏迷、四肢瘫痪等症状，如果不及时进行抢救，短时间内就会出现死亡。

CT主要显示四脑室显著狭小或闭塞或拉长下移，枕大池变小或者消失，脊髓中央管扩大、积水。延髓、脑桥、小脑下蚓部下移，小脑扁桃体向下延伸，延髓和上端颈髓受压，一般认为小脑组织超过枕骨下缘5mm可确诊。MRI表现与CT类似，MRI无骨伪影，软组织对比度强，可以直接观察小脑扁桃体及延髓、颈髓的形态，位置及相应关系，并清晰显示小脑、脑干肿瘤，以MRI T1WI矢状位显示最佳，冠状位也能够清晰显示肿瘤以及并发的枕骨大孔疝及颅颈移行区的其他畸形，对于诊断颅后窝占位病变及枕骨大孔疝，较CT更具有诊断优势（图2-7-3）。

4.其他脑疝

间脑疝的CT、MRI表现主要是松果体下移、环池闭塞、脑干水肿、脑干形态异常，脑桥受压贴附于鞍背后缘，较严重的患者同时可见脑干梗死以及出血。MRA或血管造影可以显示基底动脉前移，小脑上动脉下移等改变。

蝶骨嵴疝最常见于巨大肿瘤伴慢性水肿、脑挫裂伤以及脑内外巨大血肿等疾病。CT、MRI表现主要是显示额叶与颞叶交界移位，外侧裂受压，鞍上池一侧变形与受压，以轴位及矢状位显示最佳。颅外疝主要是由于先天性颅骨缺损（枕骨及颞骨最常见）、外伤或者是颅脑疾病术后颅骨缺损。一般疝出的脑组织及血管易受颅骨边缘的挤压。

五、研究进展及存在问题

MRI对脑疝的显示以及诊断具有明显的优势，可以多方向、多角度观察小脑幕形态及毗邻结构的关系以及枕骨大孔区的结构。MRI不仅能明确有无脑疝，观察疝入幕下或者枕骨大孔的组织，并能够明确疝入的脑回与脑干、动眼神经、大脑后动脉、后交通动脉等的关系，是显示脑疝的最佳手段。但是其缺点是检查时间较长，患者要求制动，不适合急诊患者。对于早期脑疝也有一定的诊断价值。目前CT更为普及，完善的CT检查，尤其是多平面重建可以提高脑疝的许多重要征象，在诊断原发病变的同时，仔细分析，即可以确定脑疝的诊断。临床工作中，应该根据患者的临床表现以及设备的条件，选择CT或MRI检查早期脑疝，特别是急重期脑疝并进行鉴别，以便正确早期治疗，减少患者致残率、死亡率。