4　ECMO在DBD中的应用

脑死亡患者发生血流动力学紊乱是必然的，其原因非常复杂，主要有：①“交感风暴”与交感神经系统的急剧变化，体循环前后负荷可能增加或降低，引起血压的波动和心律失常；②内分泌系统与机体代谢水平急剧紊乱导致心功能抑制；③“细胞因子风暴”引起心肌细胞凋亡和氧化损伤等。常见的临床表现为出现恶性或顽固的低血压、低心排出量、低心脏每搏输出量、低血容量、体循环阻力（systemic vascular resistence，SVR）和肺循环阻力（pulmonary vascular resistence，PVR）过高或过低。其血流动力学特点常常是严重的“低排低阻”，呈现以分布性休克为核心的多种类型混合的特点，基本机制是血管收缩舒张功能调节异常。针对血流动力学不稳定的许多传统治疗可能加重心肌损害。依赖大剂量正性肌力药物的供者易于发生中至重度心肌损害，提示大剂量正性肌力药物并非供者复苏的理想措施，同时大剂量的血管活性药物对器官功能具有明显的损伤作用。在接受最大限度传统支持治疗的供者中，大约25%在实际捐献器官前就已死亡。

ECMO既能提供持续和有效的灌注，保证了供者组织器官的充分供血供氧，又能减少大量血管活性药物的应用，并在此过程中纠正内环境紊乱，在器官切取前没有热缺血损伤，减少了不可预测的心跳骤停，同时提供了充分的时间切取器官，为最佳供器官的获得提供良好的条件。

推荐意见：

7.对出现下列循环功能不稳定的脑死亡器官捐献（DBD）供者可考虑应用ECMO进行器官功能保护（1-B）：

（1）心跳骤停、心肺复苏史（心脏按压20min以上）；

（2）平均动脉压（MAP）：成人<60～70mmHg（1mmHg=0.133kPa，下同）；儿童<50～60mmHg；婴幼儿<40～50mmHg；

（3）心脏指数<2L/（min·m2）（持续3h）；

（4）大量血管活性药：多巴胺20μg/（kg·min）；肾上腺素或去甲肾上腺素1.0μg/（kg·min）（持续3h）；

（5）少尿：<0.5ml/（kg·h）；

（6）血生化指标：急性肝肾功中、重度损害；

（7）其他：心电图ST-T改变明显；难以纠正的代谢性酸中毒（持续3h）。

8.流量管理（1-B）：

（1）初始高流量灌注，改善缺血、缺氧；

（2）流量要求：新生儿150ml/（kg·min），婴儿100ml/（kg·min），儿童70～100ml/（kg·min），成人50～75ml/（kg·min）。

9.循环支持：当不稳定循环功能纠正后，适当降低灌注流量，兼顾供者自身循环与辅助循环对血流动力学的共同作用，充分利用心脏的搏动灌注对组织器官微循环的生理优势作用（1-B）。

10.血管活性药物的合理调整：当循环功能稳定后，逐步调整血管活性药物，首先减少甚至停用缩血管药（肾上腺素或去甲肾上腺素），最后调整多巴胺和多巴酚丁胺，必要时适当使用扩血管药（硝酸甘油、硝普钠）等（1-C）。

11.可结合血液净化技术（超滤、CRRT等）纠正水、电解质和酸碱失衡（1-C）。

12.在ECMO转流下进行标准的DBD器官切取，保证获取器官的氧合灌注和充分的获取时间，将热缺血损伤降低到最低（1-C）。