腹部外科实践
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第四节 腹痛的诊断与鉴别诊断

为了正确鉴别腹痛的发生原因,首先应掌握与腹痛有关的解剖学、生理学及病理学知识,以便能通过疼痛现象去探求产生疼痛的原因、部位,有助于作出定性及定位诊断;其次是按照一定程序进行系统检查,防止顾此失彼;再次是建立正确的思维方法,对于患者所提供的病史资料及临床检查所收集到的数据,进行由表及里、由浅入深的分析,对于可能的病因病理该肯定的肯定,该排除的排除,把最后的诊断建立在可靠的科学的基础之上;最后还应跟踪病情变化,随时补充或修正原来的诊断意见,以便不断完善治疗方案,改进治疗方法。

一、熟悉腹内脏器的神经支配和疼痛部位

在腹内脏器疾病未波及壁腹膜和腹后壁之前,致病因素所引起的疼痛冲动,通过内脏神经传送到相应的脊髓节段,再传到大脑皮质,而后在特定的部位出现腹痛。人们可以根据内脏性腹痛的部位来推断受到伤害性刺激的腹内脏器,再根据疼痛的性质,结合其他临床表现,来推断病理性质(表1-4-1)。

表1-4-1 腹内脏器的神经支配和疼痛部位

二、详细询问病史

询问病史是诊断疾病和分析病情的开始,诊断结论需要在各项诊断及检查程序完成之后方能做出。在询问病史时,一般先听取患者或家属的叙述,从叙述中可以得到一个有关发病经过的初步轮廓。在此基础上,医生可抓住与疾病诊断有关的若干重点问题作进一步较深入的询问、以便证实某些情况,或排除某些情况。在体检和常规化验得到结果之后,以及在治疗过程中,还可根据需要对病史中的某些问题做更进一步的查询。因此,对于病情较为复杂或病情较长的病例,询问病史不可能是一次完成的。在询问病史时,态度要和蔼亲切、听取患者叙述要耐心。切忌粗暴草率,先入为主,患者尚未把话说完,医生早已 “成竹在胸”,也不要进行诱导或暗示。这些做法都容易导致对重要病史情节的忽视或曲解,给诊断造成困难。在腹痛病史的收集中应着重注意以下几个方面的内容:

(一)发病情况

了解腹痛是突然发生的还是缓慢出现的。患者认为哪些因素可能与腹痛发生有关,如饮食、劳动、情绪改变、气候变化或服用药物等。腹痛后的发展变化过程,是不断加重还是时轻时重。经过何种治疗,对治疗的反应如何。

(二)腹痛的部位

开始疼痛部位及以后变化,主要腹痛部位及放射痛部位。疼痛范围是否继续扩大,腹痛轻重与体位改变有无关系。

(三)腹痛的性质

是绞痛还是胀痛,是持续性疼痛还是间歇性疼痛,在发病过程中腹痛的性质有无改变。按照第二节所述的分类方法对患者腹痛进行分类,往往有助于病情诊断。

(四)腹痛的强度

腹痛强度与病变性质和程度、患者痛阈的高低及药物的影响都有关系。不能笼统地认为 “痛轻病轻,痛重病重”,例外的情况不在少数。胆道蛔虫症可引起剧烈的钻顶样腹痛,但在并发胆道感染以前,器质性损害多较轻微。老年人对疼痛的敏感性降低,往往自觉腹痛的程度与腹腔内病变的严重程度很不相称,忽略了这个特点容易延误治疗时机。婴幼儿不能表达腹痛的有无及其程度,有经验的儿科医生只能通过如烦躁不安、阵发的哭闹等表现,再结合反复的体检来进行判断。过早或过量地给予镇痛解痉药物,可以掩盖患者疼痛症状,导致病情估计上的错误。

(五)腹痛与其他症状之间的关系

伴随腹痛而出现的其他症状,对于分析腹痛的原因及确定疾病性质,有着非常重要的意义。在阵发性腹痛的同时,如出现腹胀、呕吐及停止排气排便,为肠梗阻临床表现。在右上腹绞痛之后,发冷发热,或出现黄疸,多为胆石症引起的胆道感染。持续性胀痛,体温增高,随后腹胀、呕吐、停止排便排气,多为腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻。在询问病史时,除了解有无其他伴随症状外,还应注意伴随症状出现的先后次序。在慢性腹痛时,要着重了解患者食欲变化、排便情况及有无体重减轻等。

(六)过去史

过去史在腹痛的诊断中亦十分重要。应了解过去有无同样或类似的腹痛发作,有无与本病相关的慢性疾病病史,曾否做过手术。是否长期服用某种药物等等。

(七)月经史

对育龄女性患者应重视月经史的询问,应特别注意腹痛出现时间与月经周期的关系。由于某些女性盆腔内生殖器官疾病可以引起腹痛、出血等急腹症的症状,如能及时做出鉴别,有利于及时治疗。异位妊娠破裂多有月经周期后延且此次出血少的病史,卵巢滤泡破裂出血发生在月经周期的中期,卵巢黄体破裂出血则发生在月经周期的后期。卵巢囊肿扭转患者常有闭经、少量不规则的阴道出血的病史。慢性盆腔炎和盆腔结核可因急性发作而引起下腹痛,前者常有月经量过多,而后者月经量少色暗。

三、体格检查

对腹痛患者应先作系统的全身检查,其步骤和方法与其他疾病相同。结合腹痛患者特点,对急性腹痛患者首先应注意观察神态表情、体位姿态,凡惶恐不安、辗转反侧或表情淡漠者,皆为病情严重的标志。其次,注意有无皮肤干燥、眼球凹陷及唇舌干红等表现,如有则表示已有较重的脱水或电解质紊乱。再次,要测取体温、脉搏、血压及呼吸,这些生命指标对于判断腹痛的病因及病理性质很有帮助。如患者有巩膜及皮肤发黄,表示病在肝胆系统。对于慢性腹痛患者,要注意观察营养状态,如患者明显消瘦,肢体肌肉萎缩,多为慢性消耗性疾病,癌瘤的可能性较大。腹部检查应作为体检的重点,可按视、触、叩、听顺序进行。

(一)视诊

先观察腹部外形,注意有无手术切口瘢痕、皮下出血、色素沉着及腹壁静脉曲张。弥漫性腹胀常见于胃肠道梗阻、腹膜炎及大量腹水。如腹壁有明显的静脉曲张,则支持肝硬化及门静脉高压症。局限性或非对称性腹胀,常见于腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转或肠套叠。舟状腹则是慢性消耗性疾病的一种表现。认真观察腹壁呼吸运动对急性腹痛的诊断有重要价值。腹壁呼吸运动减弱或消失为腹膜炎的重要体征。胃肠蠕动波的出现,标志着为肠道有慢性梗阻。胃蠕动从剑突下开始,向右下方移动,小肠蠕动则从左下腹走向右髂窝,大肠蠕动波很少看到。在视诊时要把观察的范围扩大到腹股沟及阴囊,不要忽视由于嵌顿疝而引起的急性腹痛。

(二)触诊

触诊要从非腹痛部位开始,逐渐转向疼痛部位。触诊动作要轻柔,先进行浅部触诊,以后再进行深部触诊。触诊要注意以下3类特征:

1.腹壁压痛、反跳痛和肌紧张

三者是判断腹内炎性病变严重程度的重要指标,一般与炎症的范围及程度相一致,但也与腹腔内渗液的性质有关。在治疗过程中,注意观察压痛、反跳痛与肌紧张范围的变化,有助于判断病情的进退。

2.腹部包块

如在触诊中发现包块,应注意包块的部位、大小、硬度、活动、边界、表面情况及有无压痛等。

3.肝脾的触诊

检查有无肝脾大、表面情况、硬度及有无压痛。

(三)叩诊

腹部叩诊主要用于了解以下情况:

1.叩痛及叩击痛

腹部有叩痛,表明腹内器官及腹膜有病变,如急性腹膜炎及血腹。肝、肾部位的叩击痛常见于肝脓肿、膈下脓肿及肾结石。

2.腹胀的性质

叩诊呈鼓音,多为胃肠道胀气或有气腹;叩诊呈实音或浊音,则表示腹腔内有实质性肿瘤、腹腔积液或血腹。

3.移动性浊音

为诊断有无腹水或血腹的一种诊断方法,当积液在500ml以上时,可测出移动性浊音。

4.肝浊音界测定

肝浊音界缩小或消失,表示腹腔内有较大量的游离气体,见于消化道穿孔。但必须注意的是,严重肺气肿患者,或在明显腹胀的情况下,肝浊音界亦可缩小,故应仔细鉴别。

(四)听诊

注意有无震水音及肠音异常,前者可在胃肠道梗阻时测出,常见于幽门梗阻、急性胃扩张及急性低位肠梗阻;后者又可分为肠鸣音亢进、减弱及消失,急性机械性肠梗阻时,肠鸣音亢进且常伴有气过水声或金属音,肠鸣音减弱及消失则是肠麻痹的常见体征。

直肠与盆腔检查也应列为常规检查的一个内容。有人把直肠比喻为了了解腹腔病情的一个 “窗口”。在低位阑尾炎、盆腔脓肿、卵巢囊肿扭转及盆腔炎时,直肠指诊多在病侧出现触动或触及包块。盆腔检查时可有宫颈举痛及后穹隆饱满等体征。后穹隆穿刺有血液时,多位异位妊娠破裂。

四、化验室检查及特殊检查

(一)血、尿、便常规检查

为不可缺少的检查内容,此外,还应根据需要进行生化检查、各种酶的测定及肝肾功能检查。

(二)X线检查

包括腹部X线检查、胸部X线检查、钡餐检查及钡灌肠检查等,可根据病情需要加以选择。

(三)超声波检查

对于肝胆疾病B型超声波应作为第1线检查方法,对于腹腔脓肿的定位和腹腔渗液的诊断,都有重要参考价值。

(四)特殊检查

包括消化道内镜、经内镜逆行性胆胰管道造影(ERCP)、腹腔镜、胆囊造影、经皮肝穿刺胆道造影、CT、选择性腹腔动脉造影及核素扫描等,可根据需要与可能加以选用。

为了合适地应用各种检查方法,在腹痛诊断中,对于顽固性疼痛或疑难病例,我们提出了一个检查程序,可供读者参考(图1-4-1)。

►图1-4-1 腹痛诊断与治疗示意图