4　戒烟门诊建设

杨新艳

吸烟成瘾即烟草依赖是一种慢性高复发性疾病，干戒成功率低。身为医师有职责为患者诊疗，医院也有责任为想戒烟的患者提供医疗援助。世界上第一家戒烟门诊是瑞典的Booe Ejrup心血管医师于1956年在斯德哥尔摩建立，目前世界上很多国家都建立了戒烟服务机构，包括各类戒烟门诊、戒烟中心、社会及家庭戒烟咨询等，为那些想戒烟的患者提供医疗援助。医院设立戒烟门诊可以为戒烟者提供专业的指导、长期的随访、监督和管理，有利于戒烟成功。有研究表明，具有戒烟意愿的人群少，靠自我毅力戒烟成功者更少，1年内成功率约7%［1，2］，但是在专业人员指导下，戒烟成功率可上升显著上升，特别是戒烟门诊医师指导下的心理、行为和药物综合治疗下可达50%以上［3］。我国是世界上最大的烟草生产国、消费国和受害国，烟民大约3亿，因此，在医院内开设戒烟门诊，对我国的控烟工作有着十分重要的社会意义。

一、政策及经济的支持

综合医院戒烟门诊相对其他科室门诊量小，以心理辅导、行为治疗为主，因需要与烟草依赖症患者充分沟通，强化劝诫，每个病人耗时长，至少半小时，同时检查少、用药少，没有经济利益而言，属于公益性质，所以经常出现对戒烟门诊的人员培训、设备配置、药品采购、媒体宣传及长期随访的投入远远不够，社区戒烟门诊的运作也需要长期人力、物力的投入，这些都需要政府、社会、卫生系统及医院各个层面给予大力的政策及经济支持，才能保护戒烟门诊医护人员的积极性及经济利益，使得更多的烟民受益，预防和减少烟草相关疾病的发生，最终减轻国家、社会的负担。目前我国的烟草控制投入与其他国家和地区的还存在显著差距，亟待进一步增强［4，5］。

戒烟门诊工作的开展也与医院各个部门的协作密不可分，如宣传科对烟草危害、戒烟门诊的媒体宣传，预防保健科、医务科、教学科对戒烟门诊的政策制定、控烟工作临床考核指标、员工及培训基地轮科人员安排戒烟培训，护理部从护理人员层面的戒烟培训要求、药剂科对戒烟药物供给保障等等［6］。控烟工作的顺利开展，不是临床医生出戒烟门诊这么简单，需要医院领导重视、各个相关部门积极配合和支持才能完成。

二、戒烟门诊的认知宣传

虽然中国烟民数量位居世界第一，但是对烟草危害的认知不全面和不科学，存在很多误区，如低焦油烟就是低危害，戒烟会生病，等等。戒烟的意愿不强，付诸行动的更少［7，8］。即使认识到其危害性，也没有烟草依赖是慢性病的概念，到戒烟门诊寻求帮助的比例更少［8］。大多戒烟者采取干戒，或者借助网络上电子烟等方法。来戒烟门诊就诊的病人主要来源：看其他疾病发现医院设有戒烟门诊，就诊时医生建议，预约系统发现戒烟门诊，曾在戒烟门诊就诊的朋友、同事介绍，世界无烟日义诊、报纸、电视等媒介宣传等。故戒烟门诊工作需进一步加强自身宣传，广泛宣传烟草危害，提高民众的健康意识，强化烟草依赖是慢性病，是病就得治，主动到医院寻求帮助，同时广泛宣传戒烟门诊和戒烟热线，让吸烟者能够得到专业的戒烟帮助，轻松戒烟，从而提高戒断率。医院充分利用院内可能的空间，在院内环境和候诊区域，利用橱窗、内部电视/视频、宣传手册、电子显示屏和网络等形式对戒烟门诊进行宣传并开展吸烟危害及戒烟知识传播，让到医院就诊的患者及家属都能了解到吸烟的危害及科学的戒烟方法。

三、戒烟门诊与门诊戒烟相结合的戒烟模式

由于烟民对烟草危害认知偏低，很多已经罹患许多烟草相关的疾病到各个专科就诊。这样就要求我们每一位医师自己明晰烟草的危害，首诊医生常规询问吸烟史，对正在吸烟的病人进行劝诫，研究表明即使简短劝诫也会对部分病人有效［9］，告知烟草依赖症病人已经患有慢性成瘾性疾病，必须戒烟，戒烟是治疗的一部分，在治疗烟草相关疾病的同时，对烟草依赖症进行诊治。即使在繁忙的临床工作中，尽可能提供戒烟帮助，建议患者到戒烟门诊就诊或拨打戒烟热线获得帮助。根据医院具体的情况，戒烟门诊可设置在不同专科下，如呼吸内科、心内科、心理科等。

四、综合医院的多学科戒烟医师团队的建设

正因为烟草成瘾导致多种烟草相关疾病，累及全身几乎所有的系统器官，可通过组建多学科戒烟医生团队，涉及呼吸科、胸外科、心理科、心血管内科、血管外科、神经内外科、内分泌、肾内泌尿外科、血液肿瘤科、妇产科及儿科等，每个专科都有自己的戒烟医生，负责所在科室定期交流培训，提高医师对烟草危害的警惕性，增强戒烟意识，自觉自愿的将戒烟贯穿所有的临床工作（查房、门诊、教学）。

五、戒烟门诊的人员和设备配置

戒烟门诊是对吸烟者进行专业化戒烟干预的一种有效途径与方式，其对象主要是简短干预效果不佳或自愿接受强化戒烟干预的吸烟者。戒烟门诊的人员和设备配置要求如下［10］：

1.在医疗机构的相关科室设立戒烟门诊，并在本医疗机构中明确挂牌。有条件的卫生计生机构可设立单独诊室供戒烟医生进行戒烟干预。

2.配套设备包括 电话、血压计、体重计、听诊器、呼出气CO检测仪、药物卡片，尽量配备有相应的药品储备。

3.配备吸烟及戒烟相关宣传教育材料，戒烟门诊首诊登记表、随访登记表。

4.配备专门的、有能力提供戒烟服务的医务人员1～2名，临床执业要求：医生：必须是执业医师，5年以上临床工作经验，中级以上专业技术职称，有条件的机构配备经过专业培训并获得资格认证的戒烟医生；护士：护士必须具有执业证书。热爱控烟工作；爱岗敬业，有责任心，具有一定的人际传播和心理咨询的技巧，接受过戒烟服务技术与技巧的培训，培训合格。

5.每家戒烟门诊有固定的出诊时间，至少每周开诊一次，每次时间不少于半天，每个病人至少30分钟，人多可以小组治疗。根据工作量，可适当增加开诊时间。

6.所有戒烟患者门诊病历进行归档，每例患者都有独立的案例登记和诊疗记录，并根据随访时间进行戒烟效果评价。

六、戒烟门诊的日常工作

戒烟门诊是对吸烟者进行专业化戒烟干预的一种有效途径与方式，其对象主要是简短干预效果不佳或自愿接受强化戒烟干预的吸烟者。

戒烟干预遵循“5R”和“5A”原则：即以“5R”法增强吸烟者的戒烟动机，用“5A”法帮助吸烟者戒烟［10］。

1.对于暂时没有戒烟意愿的吸烟者采取“5R”干预措施增强其戒烟动机

“5R”具体内容如下：相关（relevance）：使吸烟者认识到戒烟与其自身和家人的健康密切相关。危害（risk）：使吸烟者认识到吸烟的严重健康危害。益处（Rewards）：使吸烟者充分认识到戒烟的健康益处。障碍（roadblocks）：使吸烟者知晓和预估戒烟过程中可能会遇到的问题和障碍。同时，让他们了解现有的戒烟干预方法（如咨询和药物）可以帮助他们克服这些障碍。反复（repetition）：反复对吸烟者进行上述戒烟动机干预。 医生要首先了解吸烟者的感受和想法，把握其心理。医生应对吸烟者进行引导，强调吸烟的严重危害、戒烟的目的和意义，解除其犹豫心理，使之产生强烈的戒烟愿望并付诸行动。

2.对于愿意戒烟的吸烟者采取“5A”戒烟干预方案

“5A”具体内容如下：询问（ask）并记录所有就医者的吸烟情况。建议（advise）所有吸烟者必须戒烟。评估（assess）吸烟者的戒烟意愿。提供戒烟帮助（assist）。向吸烟者提供实用的戒烟咨询。向吸烟者提供戒烟资料，介绍戒烟热线（全国戒烟热线 400-888-5531、 400-808-5531，卫生热线12320）。 推荐有戒烟意愿的吸烟者使用戒烟药物。

3.戒烟门诊具体工作流程如下：

（1）询问病史，特别是评估尼古丁成瘾程度，尼古丁依赖表。

（2）体格检查，呼出气一氧化碳检测。

（3）同步填写登记表，包括患者一般情况，体格检查，吸烟情况，尼古丁成瘾程度，复诊病人记录吸烟情况，是否有戒断症状，及处理。

（4）开展咨询与戒烟干预：进一步强化烟草危害，增强戒烟决心，强调烟草成瘾是慢性成瘾性疾病，具有高复发性，有其心理依赖和生理依赖，戒烟过程中可能出现的问题，戒断症状，心理依赖可能伴随终身，提醒患者警惕面临的问题。对于有戒烟意愿的，可处方戒烟药物帮助戒烟，提高戒断成功率［11］。戒烟医师熟悉戒烟药物的适应证和禁忌证，为戒烟者提供专业的戒烟诊治。

（5）随访：根据每个病人初诊时间，按照戒烟1周、1个月、3个月和1年进行随访病人，进一步进行健康教育，评估戒烟效果。随访方式可不拘于电话随访，微信群、手机软件，研究表明，随着随访次数的增多，戒断率显著增高。

（6）资料档案的收集与管理：建立吸烟病人库，进行相应的科学研究，总结戒烟成功经验，分析患者复吸的原因，为戒烟者提供更好、更科学的个体化的治疗方案。

戒烟门诊病人随访中，督促正在戒烟者保持无烟状态，同时还有一个重要任务就是：对于已戒烟者采取措施防止复吸。 复吸多发生在戒烟后较短的时间内，新近戒烟者面临较高的复吸风险，但戒烟数月后甚至数年后仍可发生复吸。对于开始戒烟者，医生应给予充分肯定，并强调戒烟对健康的巨大益处，并帮助他们解决戒烟中遇到的问题医生应持续关注戒烟者的戒烟进程，并告知戒烟者若出现复吸倾向应主动向医生寻求帮助。对戒烟成功者，医生可与他们探讨戒烟的经验，进一步巩固戒烟状态。告诫戒烟成功者可能还会遇到诱导其复吸的因素，应有所戒备并加以抵制。告知戒烟者如有复吸发生，应尽早报告医生以获得及时干预，不要“羞于”报告。

综合医院建议多学科戒烟门诊，建立以心理科为轴心的多学科联动的戒烟门诊。烟草依赖表现在躯体依赖和心理依赖两方面，心理依赖即“心瘾”，可能伴随吸烟者终生，表现为主观上强烈渴求吸烟，也是复吸的重要因素之一，这些都需要心理科医师的介入。

七、戒烟门诊肩负的其他任务：

（一）医师的戒烟技能培训

我国医师总体吸烟率高于国外，研究表明吸烟的医生劝诫比例低于不吸烟者，我国医生进行戒烟干预的比例远远小于国外医生。有些医生自己吸烟，甚至当着患者面吸烟，存在对烟草的错误认识，实施劝诫的行动会更少。一项调查研究表明，我国医生对烟草危害的重视程度不够，控烟意识不强，戒烟服务能力不足：45.2%的医生表示在接诊病人时经常或总是询问病人的吸烟情况，94.8%在知道病人吸烟时会建议病人戒烟，给病人使用过戒烟药物的医生仅有2.4%［12］。在全国开展“医者先行”活动，就是从医生自己做起，医生自己不吸烟，帮助吸烟的医生戒烟，同时作为医师帮助尼古丁依赖症患者。

戒烟门诊的专业人员，需要不断地学习烟草病学的国内外新进展，接受专业戒烟技能的培训，建立戒烟医师沙龙，交流控烟经验，不断提高自身的劝诫技巧和戒烟综合技能。

戒烟医师同时也要承担戒烟知识的培训任务，医师烟草危害意识的培训从医学生开始，建议开设烟草病学课程，内容包括烟草流行、烟草危害、戒烟益处、成瘾机制、戒烟药物使用、心理干预、戒断症状处理。烟草病学相关知识的培训涵盖全院新员工、培训基地医生培训、进修医生、社区基层医生等各个层次的医生，烟草病学知识纳入医生的再继续教育内容，只有这样才能提高医生整体的戒烟综合技能。

（二）烟草危害的宣传

中国控烟与未来报告表明：3/4以上的中国人不能全面了解吸烟对健康的危害，2/3以上的中国人不了解二手烟暴露的危害，公众对吸烟危害健康的认识不足及误区普遍存在，大部分公众对“低焦油等于低危害”的错误观点缺乏认识。只有通过广泛无烟宣传，才能让公众深刻认识到吸烟和被动吸烟的危害，改变公众的错误意识，促进戒烟工作。这也需要与报纸杂志、电视、网络媒体等加强合作，通过撰写科普文章，参与健康栏目访谈或讲座，参加各种义诊（慢阻肺、高血压、世界无烟日等），利用一切可能的机会向大众普及烟草危害及戒烟益处知识。

控烟任重而道远，戒烟门诊作为控烟的一项重要举措，只有重视及加强戒烟门诊建设，不断壮大控烟队伍，预防未吸烟者吸烟，帮助吸烟者戒烟，才能达到防治烟草相关疾病的目的。

参考文献

1.WHO urges more countries to require large graphic health warnings on tobacco packaging：the WHO report on the global tobacco epidemic，2011 examines anti-tobacco mass-media campaigns.Cent EurJ Public Health，2011，19（3）：133，151.

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