四、导师经典医案

（一）胃痞医案

沈某，男，40岁

初诊时间：2015年2月14日

主诉：中脘胀闷隐痛反复发作2年，加重1月

病史：中脘胀闷隐痛灼热，饭后饱胀，嗳气，口角热疮，口腻口苦，口气秽浊，夜寐多梦，二便尚可，苔薄黄腻，舌质红，脉弦。辅助检查：胃镜示慢性萎缩性胃炎伴糜烂；病理活检：肠化（++）。

西医诊断：慢性萎缩性胃炎

中医诊断：胃痞

辨证：脾虚肝乘，瘀热互结

治则：健脾疏肝，清热化瘀

二诊（2015年2月28日）：中脘隐痛未作，进食后仍感中脘胀闷，口气秽浊减轻，余症同前，苔薄黄腻，脉弦。守方加石见穿15g，蜀羊泉15g×14剂。

三诊（2015年3月14日）：口气秽浊已除，中脘胀闷明显减轻，苔薄，舌淡，脉小弦，守方去佩兰×14剂。

四诊（2015年3月28日）：诸症悉减，舌淡，苔薄，脉小弦。继续守方调治。

随访：守四诊方调治3月，诸症已除。同家医院胃镜示慢性萎缩性胃炎；病理活检：肠化（+）。

按：脾胃虚弱、脾虚气滞日久，久则胃络瘀阻，胃络失养，瘀久化热，酿热成毒。胃为多气多血之腑，贵在气血调和。东垣云：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐，损耗元气……火与元气不两立，一胜则一负。”本案脾胃元气虚弱，瘀热即为阴火，以“补脾胃，泻阴火”为治则，以院内协定方新胃方为基础方加减。药用四君子汤甘淡健脾益气；延胡索、郁金、木香、柴胡行气疏肝；半夏、陈皮燥湿化痰理气；砂仁、白豆蔻、佩兰燥湿行气；黄连、连翘、蒲公英、浙贝母清热散结；莪术活血祛瘀；煅瓦楞、海螵蛸制酸；藤梨根消肿散结、清热解毒。二诊加蜀羊泉、石见穿以增强化瘀清热散结之力。全方谨遵东垣补脾胃、泻阴火之义，补脾胃之虚，泻瘀热阴火，气血兼顾，虚实同理，中焦可安。

（二）泄泻医案

万某，男，35岁

初诊时间：2014年11月8日

主诉：反复泄泻四五年，加重1月

病史：近四五年来，泄泻反复发作，多发于饮食不慎或情绪紧张时，发作时大便每日4-5次，伴腹痛、肠鸣及不消化食物，口干，口苦，大便臭秽，肛门灼热，神疲乏力，苔薄黄腻，舌尖红，脉小弦。

西医诊断：腹泻型肠易激综合征

中医诊断：泄泻

辨证：脾虚肝旺，湿热内蕴

治则：扶脾抑肝，清热化湿

二诊（2014年11月22日）：症如前述，苔薄黄边剥，舌尖红，脉小弦。守方加太子参9g，山药18g×14剂。

三诊（2014年12月6日）：大便次数减少，每日2~3次，肠鸣，余症同前，苔薄，脉小弦。守方去焦山楂、焦六曲，加白芷6g×14剂。

随访：守三诊方加减调治1月，大便成形，每日1~2次，余症悉除。

按：七情所伤，情绪紧张之时，气机不利，肝失条达，横逆侮脾，脾失健运，故腹痛泄泻；湿热下注大肠，故大便臭秽，肛门灼热。综观本案诸症，脾虚肝旺、湿热内蕴为其主要病机，治宜扶脾抑肝、清热化湿之法，以痛泻要方扶脾抑肝合葛根芩连汤清利湿热为基础方；配伍木香健脾行气，佩兰、生米仁健脾化湿，焦山楂、焦六曲消食化滞。二诊加太子参、山药增强健脾益气之力。三诊去消食化滞之焦山楂、焦六曲，加白芷以收涩止泻。

（三）喘证医案

王某，女，65岁

初诊时间：2014年1月25日

主诉：咳嗽、咳痰、气喘反复发作10余年，加重1周

病史：咳嗽、咳痰、气喘反复发作10余年，多于冬春季节发作，曾于外院诊为“慢性支气管炎，阻塞性肺气肿”。查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊双肺底可闻及散在干、湿音，双膝以下凹陷性水肿。刻诊：咳嗽，咯少量稀薄泡沫痰，气短，喘息，动则益甚，双膝以下浮肿，乏力，纳差，小便短少，便溏，舌淡，苔薄白腻，脉沉细。

西医诊断：慢性支气管炎，阻塞性肺气肿

中医诊断：喘证

辨证：脾阳虚衰，水湿泛溢

治则：温运脾阳，健脾利水

二诊（2014年2月8日）：咳喘、浮肿好转，肺部病理性啰音消失，守方去草果，加砂仁3g、白豆蔻3g×21剂

随访：守二诊方加减治疗2月，咳喘未作。

按：本案咳嗽、咳痰、气喘反复发作经年，脾失健运，水湿内停，化为痰饮，肺失宣肃，则为咳为喘；气虚水津不布，聚湿生痰，则痰多稀白；脾阳虚衰，健运失司，气不化水，水邪泛溢，故下肢浮肿；阳不化气，水湿不行则小便短少；脾虚运化无力则乏力、纳差、便溏；舌淡，苔薄白腻，脉沉细乃脾阳虚衰、水湿内聚之征，方用实脾饮、五苓散加减以温运脾阳、健脾利水。

（四）心悸医案

邓某，女，52岁

初诊时间：2014年2月15日

主诉：心悸反复发作2年余

病史：患者心悸反复发作2年余，1月前因过度劳累后出现心悸、胸闷伴乏力、头晕，心电图显示窦性心律，偶发室早，当时未予重视。刻诊：心悸，胸闷，乏力，头晕，少气懒言，纳谷不馨，夜寐不酣，大便溏薄，舌质淡，舌体胖大，苔薄腻，脉细弱。

中医诊断：心悸

辨证：心脾两虚

治则：健脾益气，补血养心

二诊（2014年3月1日）：患者心悸未作，纳佳，夜寐较安，效不更方，守方×14剂。

随访：守二诊方加减调治2月，心悸未作，诸症悉除。

按：心与脾五行母子相生，心主血脉，脾主统血，血脉充盛有赖脾胃运化水谷精微化生气血。脾气虚弱，运化失司，则心血不足，心脉失养而见心悸，胸闷，气短，夜寐欠安；脾气亏虚则乏力，少气懒言，纳谷不馨，大便溏薄；头晕，舌质淡，舌体胖大，苔薄腻，脉细弱均属气血不足之征。方中以黄芪、党参、白术、炙甘草、山药补脾益气，脾气旺则血自生；当归补血养心；木香理气醒脾；茯神、酸枣仁、远志、合欢皮宁心安神；葛根升阳止泻。诸药合用，心脾同治，以健脾为主，使脾运得健则气血生化有源；气血双补，以补气为重，气旺则血自生，血足则心有所养。如是心脾双补，气血得生，诸症自除。

（五）内伤发热医案

王某，女，36岁

初诊时间：2014年5月3日

主诉：低热反复发作9年

病史：近9年来，低热反复发作，近1月来又作，周身酸痛，膝软乏力，大便每日1~2次，先实后溏，苔薄黄，舌胖，脉小弦。

中医诊断：内伤发热

辨证：脾虚，中气不足，阴火内生

治则：益气健脾，甘温除热

二诊（2014年5月17日）：低热已除，大便不成形，每日2~3次，苔薄，脉弦。守方去青蒿、柴胡、当归，加扁豆衣9g、枳壳9g×14剂。

三诊（2014年5月31日）：中脘胀闷恶心，大便较前成形，每日2次，苔薄黄，脉小弦。守方加炒竹茹5g、紫苏梗15g，枳壳改15g×14剂。

四诊（2014年6月14日）：诸症悉除，苔薄，脉小弦。守方×14剂。

按：患者反复低热多年，劳倦过度，饮食失调，久病失于调理，均可致脾气亏虚，中气下陷，阴火内生，故见发热。中气不足，脾失健运，故见大便溏薄；脾虚不能化生水谷精微，脏腑经脉失于充养，故周身酸痛，膝软乏力。本案之发热乃因脾气亏虚、中气下陷、阴火内生而致，故以黄芪补中益气，固表升阳；以太子参易党参，合炒白术益气健脾，当归补血和营，陈皮理气和胃；升麻、柴胡升阳举陷，共取补中益气汤甘温除热之义。配合青蒿养阴清热，怀牛膝补益肝肾，黄芩清上焦之热，山药增强其健脾固涩之功。